第105回医師国家試験 I79（2011年）
正答：d
問題
68歳の男性。進行する下腿の浮腫を主訴に来院した。2か月前から両側下腿の浮腫を自覚していたが、次第に増悪するため紹介されて受診した。10年前から高血圧症で降圧薬を服用している。6年前から関節リウマチで自宅近くの診療所にて薬物治療中である。脈拍76/分、整。血圧138/86mmHg。
尿所見：蛋白3＋、糖（－）、潜血（±）。
血液生化学所見：総蛋白5.5g/dL、アルブミン2.6g/dL、総コレステロール368mg/dL、尿素窒素22mg/dL、クレアチニン1.1mg/dL、尿酸7.4mg/dL。腎生検の蛍光抗体IgG染色標本（別冊No.26）を別に示す。
この腎病変をきたす原因として可能性が低いのはどれか。
a．金製剤
b．大腸癌
c．B型肝炎
d．高血圧症
e．関節リウマチ
f．悪性リンパ腫
g．D-ペニシラミン
h．全身性エリテマトーデス（SLE）
正答の理由
浮腫、蛋白尿、低アルブミン血症、高コレステロール血症と糸球体係蹄壁に沿う顆粒状IgG沈着は膜性腎症に合う。薬剤、悪性腫瘍、HBV、関節リウマチ、悪性リンパ腫、SLEはいずれも二次性膜性腎症の原因となりうるが、高血圧症単独は代表的原因ではない。
画像の見方
蛍光抗体IgG染色で糸球体係蹄壁に沿った顆粒状の陽性所見を認め、膜性腎症に合う。
各選択肢の検討
a．金製剤金製剤は薬剤性膜性腎症の古典的原因である。
b．大腸癌固形癌は二次性膜性腎症と関連し、年齢に応じた悪性腫瘍検索が必要である。
c．B型肝炎 HBV感染は二次性膜性腎症の原因となる。
d．高血圧症正答。高血圧性腎障害は蛋白尿を起こしうるが、膜性腎症の典型的二次性原因ではない。
e．関節リウマチ関節リウマチなどの自己免疫疾患は二次性膜性腎症に関連する。
f．悪性リンパ腫頻度は低いが、B細胞リンパ腫等に関連する膜性腎症が報告されており、原因候補から外せない。
g．D-ペニシラミン D-ペニシラミンは薬剤性膜性腎症を起こしうる。
h．全身性エリテマトーデス SLEは膜性ループス腎炎（ISN/RPS class V）を生じうる。
覚えるポイント
顆粒状IgG沈着を示す膜性腎症と二次性原因の鑑別。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第105回医師国家試験問題および正答
- KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases
- Secondary Membranous Nephropathy. A Narrative Review
- Concurrent isolated IgG2-positive membranous nephropathy and malignant B-cell lymphoma
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。