第105回医師国家試験 I59（2011年）
正答：a
問題
79歳の男性。急激に生じた胸痛と嘔吐のため搬入された。救急隊接触時の血圧は80/56 mmHgであった。高血圧症で治療中である。来院時、胸痛は軽快しており、意識は清明。脈拍72/分、整。血圧184/96 mmHg。頸静脈の怒張はなく、全身状態は安定している。血液生化学所見と心電図とに明らかな異常を認めない。胸部造影CT（別冊No.16A、B）を別に示す。
まず行うべき治療はどれか。
a．降圧療法
b．緊急手術
c．冠動脈形成術
d．抗血小板薬投与
e．心嚢ドレナージ
正答の理由
造影CTでは上行大動脈壁に造影されない肥厚を認め、偽腔血栓閉塞型のStanford A型大動脈解離（壁内血腫：IMHに相当）を考える。来院時は胸痛が軽快し循環動態が安定している一方、血圧184/96 mmHgであり、まず鎮痛と心拍数・血圧管理で大動脈壁への負荷を減らす。2011年の国内指針では、合併症や高リスク画像所見がない血栓閉塞型A型に厳密な監視下で内科治療を選ぶ方針があった。ただし、提示CTのみから大動脈径・偽腔厚の基準を確定できない。現行の米国指針はA型IMHにも原則として早期手術を推奨し、内科治療は手術リスク等を考慮した選択例に限る。国内指針でも内科治療の選択には厳密な条件と継続画像評価を要する。公式正答aを、A型は手術不要という一般則にしてはならない。
画像の見方
上行大動脈壁に造影されない肥厚を認める。下行限局のB型ではない。提示断面で明らかな多量心嚢液は認めない。
各選択肢の検討
a．降圧療法。正しい。著明な高血圧を伴う急性大動脈症候群では、まず鎮痛と心拍数・血圧管理を開始する。
b．緊急手術。公式正答ではない。本例は上行大動脈の血栓閉塞型であり、出題当時の国内方針では安定例に初期内科管理を選ぶことがあった。現行の米国指針はA型IMHにも原則として早期手術を推奨するため、専門チームによる緊急評価が必要である。
c．冠動脈形成術。誤り。心筋虚血の心電図・血液所見がない。
d．抗血小板薬投与。誤り。大動脈解離に抗血小板薬を初期投与する適応はない。
e．心嚢ドレナージ。誤り。心嚢液・心タンポナーデ所見を認めない。
覚えるポイント
血栓閉塞型A型解離でも初期の血圧・心拍数管理が必要である。現行の手術適応は緊急に専門評価する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第105回医師国家試験問題および正答
- 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease
- 2020年改訂版 大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。