第105回医師国家試験 H27（2011年）
正答：c
問題
気管支内視鏡検査を予約した患者が検査のために来院した。前回の外来診察時に検査の必要性について説明し患者から承諾を得ていた。その際の診療録を読み直したところ、その説明内容の記載の一部に不十分な箇所があるのに気が付いた。対応として適切なのはどれか。ただし、この医療機関では紙の診療録を使用している。
a．前回の外来受診日の記載内容の一部を修正液で消した後に書き直す。
b．前回の外来受診日の日付の箇所に追加して記載する。
c．検査日の日付の箇所に記載する。
d．付箋に記載し診療録に添付する。
e．診療録の追加記載はしない。
正答の理由
過去の記録を書き換えず、説明不足に気づいた時点の検査日付で追記し、追記者と記載日時が分かるようにする。修正液での消去や過去日付への遡及記載は記録の真正性を損なう。
各選択肢の検討
a．前回の外来受診日の記載内容の一部を修正液で消した後に書き直す。誤り。修正液で原記載を消すと記録の履歴・真正性を損なう。
b．前回の外来受診日の日付の箇所に追加して記載する。誤り。過去の日付に遡って記載し、当時の記録のように見せてはならない。
c．検査日の日付の箇所に記載する。正しい。気づいた当日の検査日付で追記する。
d．付箋に記載し診療録に添付する。誤り。付箋だけでは診療録本体への正式な追記にならない。
e．診療録の追加記載はしない。誤り。不足記載を認識した後に必要な追記をしないままにするのは不適切。
覚えるポイント
診療録の追記は事後改変と区別できるよう、追記時点の日付で行う。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第105回医師国家試験問題および正答
- 法令に保存義務が規定されている診療録及び診療諸記録の電子媒体による保存に関するガイドライン等について
- Amending medical records – appropriate circumstances and how it should be done
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。