第105回医師国家試験 G52（2011年）
正答：a・b
問題
32歳の女性。月経の遅れ、下腹痛および性器出血を主訴に7月13日に来院した。月経周期は28日型で整。最終月経は6月5日から5日間。3日前に月経の遅れに気付き、市販の妊娠診断試薬で陽性であったという。内診で分泌物は褐色少量、子宮は前傾前屈で、ほぼ正常大で軟らかく触知する。両側付属器とDouglas窩とに異常を認めない。経腟超音波検査で子宮内に胎嚢を認めない。患者が持参した基礎体温表（別冊No.10）を別に示す。
適切な対応はどれか。2つ選べ。
a．1週後の再受診
b．血中hCG値測定
c．Douglas窩穿刺
d．子宮内容除去術
e．腹腔鏡検査
正答の理由
公式正答はa、b。最終月経からは妊娠5週3日に相当し、基礎体温表でも高温相が持続して妊娠を支持するが、妊娠の部位や生存性は確定できない。妊娠反応陽性で子宮内胎嚢を認めないため、異所性妊娠や流産も含む妊娠部位不明（PUL）として、血中hCGを測定し、再診時の症状・超音波所見と合わせて評価する。提示情報には直ちに手術を要する所見は示されていないが、腹痛増悪や出血増加時は予定日を待たず再受診する。現行NICEではhCGを約48時間隔で再測定するため、2011年問題の「1週後再受診」を、無条件に1週間待機してよいという意味にはしない。
画像の見方
6月の月経後に低温相を経て高温相へ移り、7月13日まで高温相が持続している。下段には月経・分泌物・腹痛・不正出血の記号がある。妊娠を支持するが、子宮内妊娠や生存性を確定する図ではない。
各選択肢の検討
a．正しい。本問では1週後に再診して超音波所見などを再評価する。異所性妊娠を除外できていないため、症状が悪化すれば直ちに受診し、現行指針では通常約48時間隔のhCG再測定も組み合わせる。
b．正しい。定量血中hCGを測定し、再検値と超音波所見を合わせて妊娠の経過・部位を評価する。
c．誤り。Douglas窩穿刺は腹腔内出血を調べる検査だが、Douglas窩の異常や腹腔内出血を積極的に疑う所見が示されておらず、まず行う対応ではない。
d．誤り。子宮内妊娠が確認されていない段階で子宮内容を除去すると、継続中の子宮内妊娠を損なうおそれがある。
e．誤り。付属器病変や腹腔内出血を示す所見がなく、妊娠部位不明の段階で腹腔鏡検査を直ちに行う必要はない。
覚えるポイント
妊娠部位不明（PUL）ではhCG値だけで妊娠部位を断定せず、症状を重視して追跡する。現行NICEはhCGを約48時間隔で測定し、確定まで追跡するよう勧める。2011年問題の公式正答は当時の設問に対するもの。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第105回医師国家試験問題および正答
- Diagnosis of viable intrauterine pregnancy and of tubal ectopic pregnancy—NICE guideline NG126
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。