第105回医師国家試験 E66（2011年）
正答：a・c
問題
次の文を読み、66〜68の問いに答えよ。
73歳の男性。腹痛を主訴に来院した。
現病歴：1週間便が出ていない。2日前に腹痛を自覚したが我慢していた。昨日から尿が出ていない。今朝、家族に伴われて受診した。
既往歴：60歳から高血圧症で内服治療中。昨年の人間ドックで便潜血反応陽性のため、精査が必要といわれたが、受診しなかった。
現症：意識レベルはJCS I-1。身長160 cm、体重60 kg。体温38.5 ℃。呼吸数24/分。脈拍112/分、整。血圧72/42 mmHg。表情は苦悶様で、腹部全体に痛みを訴えている。心音に異常を認めない。腹部は膨隆し、板状硬であり、反跳痛を認める。腸雑音を聴取しない。皮膚は温かい。
検査所見：血液所見：赤血球350万、Hb 9.0 g/dL、Ht 27%、白血球15,000（好中球83%、好酸球1%、好塩基球1%、単球2%、リンパ球13%）、血小板5.2万。血液生化学所見：血糖90 mg/dL、HbA1c 5.0%（基準4.3〜5.8）、総蛋白6.0 g/dL、アルブミン4.0 g/dL、尿素窒素30 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、尿酸5.0 mg/dL、Na 145 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 100 mEq/L。免疫学所見：CRP 10.0 mg/dL、CEA 20 ng/mL（基準5以下）。
66 急性腹症と診断して、開腹手術が予定された。
術前にまず行う治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
a．ドパミン持続静注
b．5%ブドウ糖液輸液
c．乳酸リンゲル液輸液
d．アドレナリン持続静注
e．ニトログリセリン持続静注
正答の理由
公式正答はacである。腹膜刺激徴候、発熱、頻脈、血圧72/42 mmHg、乏尿から腹腔内感染による敗血症性ショックを考える。術前は循環血液量を補う晶質液を急速に投与し、持続する低血圧には血管作動薬を用いて臓器灌流を確保する。2011年の公式選択肢ではドパミンが該当するが、現在の敗血症診療ではノルアドレナリンが第一選択であり、公式正答と現行薬剤選択を区別する。
各選択肢の検討
a．ドパミン持続静注。正しい。選択肢中の昇圧薬として、輸液と並行してショックの低血圧を改善するために用いる。
b．5%ブドウ糖液輸液。誤り。ブドウ糖は速やかに細胞内へ移行し、循環血液量を補う初期輸液として適さない。
c．乳酸リンゲル液輸液。正しい。細胞外液を補う晶質液であり、循環血液量減少・血管拡張性ショックの初期蘇生に用いる。
d．アドレナリン持続静注。誤り。選択肢中では初期蘇生に選ぶ薬ではなく、頻脈・不整脈や過度の血管収縮などの有害作用にも注意する。
e．ニトログリセリン持続静注。誤り。血管拡張により血圧をさらに低下させるおそれがあり、ショックに用いない。
覚えるポイント
敗血症性ショックでは晶質液で初期蘇生し、反応を評価して血管作動薬を開始する。現在の第一選択昇圧薬はノルアドレナリンである。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。