第105回医師国家試験 E64（2011年）
正答：b・c・e
問題
次の文を読み、63〜65の問いに答えよ。
58歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。
現病歴：2年6か月前から転倒しやすくなったため、自宅近くの診療所を受診し、右下肢の筋力低下を指摘された。上肢の筋力低下も出現し、2年前に総合病院の神経内科で筋萎縮性側索硬化症（ALS）の診断を受けた。介護保険サービスを利用しながら在宅療養していたが、半年前から球麻痺症状が出現し、徐々に発声量が低下した。2、3日前から微熱と鼻汁とがあり、喀痰の量が増加し、喀痰排出が困難となって、呼吸困難が出現した。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：管理職であったが、発症後退職した。専業主婦の妻との2人暮らし。子どもは2人いるが、それぞれ独立している。
現症：意識は清明。身長172 cm、体重54 kg。体温37.2 ℃。脈拍72/分、整。血圧112/78 mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）88%。咽頭に軽度発赤を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。胸郭の動きは不良である。腹部所見に異常を認めない。直腸指診で前立腺に肥大を認めない。構音障害は強いが、かろうじて単語レベルでのコミュニケーションが可能である。下肢の筋萎縮が著しく、筋力低下のため歩行困難で常時車椅子を使用している。排泄、入浴は全介助である。上肢の筋力は著しく低下し、食事は全介助で、水分摂取にはとろみを要する。
検査所見：血液所見：赤血球386万、Hb 11.4 g/dL、Ht 38%、白血球9,200、血小板24万。血液生化学所見：血糖96 mg/dL、総蛋白6.0 g/dL、アルブミン3.2 g/dL、尿素窒素14 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、AST 38 IU/L、ALT 30 IU/L、LD 204 IU/L（基準176〜353）、Na 136 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 98 mEq/L。CRP 1.0 mg/dL。動脈血ガス分析（自発呼吸、room air）：pH 7.38、PaCO2 50 Torr、PaO2 55 Torr、HCO3− 30 mEq/L。心電図と胸部エックス線写真とに異常を認めない。
その後の経過：頻回の喀痰吸引でSpO2は93%まで改善し、その後解熱し呼吸困難も消失した。本人と家族は在宅療養の継続を強く希望しており、その準備のためのカンファレンスを開催することになった。
退院前に家族に実施方法を指導すべきことはどれか。3つ選べ。
a．導尿
b．喀痰吸引
c．口腔ケア
d．筋力増強訓練
e．食事形態の工夫
正答の理由
公式正答はbceである。球麻痺による喀痰排出困難と嚥下障害があり、在宅での呼吸器感染・誤嚥予防が重要となる。家族には安全な喀痰吸引、口腔ケア、嚥下機能に応じた食形態の工夫を指導する。
各選択肢の検討
a．導尿。誤り。尿閉や排尿障害の記載がなく、導尿を家族に指導する根拠はない。
b．喀痰吸引。正しい。喀痰の増加・排出困難が呼吸困難の原因となっており、在宅で安全に排痰を支援する手技が必要である。
c．口腔ケア。正しい。口腔内の清潔保持は誤嚥性肺炎の予防と口腔機能の維持に重要である。
d．筋力増強訓練。誤り。進行性運動ニューロン疾患で著しい筋力低下があり、筋力増強を目的とした訓練ではなく、疲労や過負荷に配慮した支援を行う。
e．食事形態の工夫。正しい。水分にとろみを要する嚥下障害があり、安全に食べるための形態・水分調整が必要である。
覚えるポイント
ALSの在宅支援では、呼吸・嚥下の安全を支える手技と介護方法を退院前に共有する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第105回医師国家試験問題および正答
- ALS（筋萎縮性側索硬化症）患者の在宅療養の支援について（平成15年7月17日医政発第717001号）
- 「人生会議」してみませんか｜厚生労働省
- 嚥下障害診療ガイドライン2024年版
- 筋萎縮性側索硬化症（ALS）｜国立病院機構 南京都病院
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。