第105回医師国家試験 E60（2011年）
正答：a
問題
次の文を読み、60〜62の問いに答えよ。
38歳の女性。強い息苦しさのため搬入された。
現病歴：3か月前から歩行時に両下肢の疲労感を自覚していたが、休息にて改善していた。2か月前から家事をする際に、両上肢の疲労感を感じ、特にフライパンを持つのに苦労するようになった。これらの症状は朝に比して夕方に強い傾向があった。1か月前からは両側の眼瞼下垂を自覚するようになった。1週前から風邪気味であったが、昨日から動くと息苦しいと訴えていた。今朝、息苦しさが強くなったため救急車を要請した。
既往歴：25歳時に急性虫垂炎で手術。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識レベルはJCS II-20。身長156 cm、体重51 kg。体温37.8 ℃。呼吸数32/分。脈拍104/分、整。血圧174/66 mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）93%。両側の眼瞼下垂を認める。眼球運動はほぼ正常であるが、複視がある。四肢筋力は全体に軽度低下（4/5）している。腱反射は正常。感覚系に異常を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（一）、糖（一）。血液所見：赤血球463万、Hb 13.2 g/dL、Ht 40%、白血球9,800（分葉核好中球55%、好酸球6%、好塩基球1%、単球5%、リンパ球33%）、血小板28万。血液生化学所見：血糖85 mg/dL、HbA1c 5.2%（基準4.3〜5.8）、総蛋白7.5 g/dL、アルブミン4.5 g/dL、尿素窒素11 mg/dL、クレアチニン0.4 mg/dL、尿酸7.2 mg/dL、総コレステロール183 mg/dL、トリグリセリド120 mg/dL、総ビリルビン0.5 mg/dL、直接ビリルビン0.3 mg/dL、AST 12 IU/L、ALT 7 IU/L、LD 183 IU/L（基準176〜353）、ALP 288 IU/L（基準115〜359）、Na 141 mEq/L、K 4.5 mEq/L、Cl 102 mEq/L。CRP 9.8 mg/dL。
動脈血ガス分析（自発呼吸、room air）：pH 7.32、PaCO2 59 Torr、PaO2 74 Torr、HCO3− 29 mEq/L。
直ちに行うべき処置はどれか。
a．気管挿管
b．降圧薬投与
c．抗菌薬投与
d．呼吸促進薬投与
e．血管拡張薬投与
正答の理由
公式正答はaである。易疲労性、日内変動、眼瞼下垂、複視から重症筋無力症が疑われる。呼吸数32/分、PaCO2 59 Torrの高二酸化炭素血症と呼吸困難は換気不全を示し、急速な呼吸停止を防ぐため気道確保と人工呼吸管理を直ちに行う。
各選択肢の検討
a．気管挿管。正しい。呼吸筋力低下による高二酸化炭素血症があり、呼吸不全が進行する前に気道を確保する。
b．降圧薬投与。誤り。血圧高値はあるが、緊急度の高い問題は換気不全であり、降圧を優先すると呼吸管理が遅れる。
c．抗菌薬投与。誤り。感染徴候への評価・治療は必要でも、抗菌薬だけでは進行する呼吸筋麻痺を改善しない。
d．呼吸促進薬投与。誤り。呼吸中枢刺激薬では神経筋接合部の障害を補えず、換気不全の確実な管理にならない。
e．血管拡張薬投与。誤り。循環不全の所見はなく、血管拡張薬は換気障害を改善しない。
覚えるポイント
重症筋無力症で高二酸化炭素血症を伴う呼吸困難があれば、早期の気道確保を優先する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。