第105回医師国家試験 E51（2011年）
正答：c
問題
47歳の女性。下痢と体重減少とを主訴に来院した。Crohn病に対して6年前までに計3回の小腸部分切除術が施行され、約90 cmの空腸と20 cmの終末回腸が残存していた。カテーテルによる発熱を繰り返し、右鎖骨下静脈の血栓性狭窄も起こしたため、4年前から中心静脈栄養は行っていなかった。経腸栄養にて排便回数が5～6回/日程度に落ち着いてきたため、約2年前に本人の希望で経口食に変更した。薬物はメサラジンのみを内服していた。2週前から下痢が10回/日以上となり、体重も2週間で約3 kg減少したため来院した。意識は清明。身長156 cm、体重34 kg。体温37.2°C。脈拍72/分、整。血圧90/52 mmHg。腹部に圧痛を認めない。腸雑音は亢進している。
血液所見：赤血球323万、Hb 11.4 g/dL、Ht 34%、白血球5,200、血小板17万。
血液生化学所見：アルブミン3.2 g/dL、尿素窒素20 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、AST 26 IU/L、ALT 38 IU/L、ALP 863 IU/L（基準115～359）、Na 138 mEq/L、K 3.2 mEq/L、Cl 108 mEq/L、Ca 8.0 mg/dL。CRP 0.6 mg/dL。腹部造影CTで残存小腸の軽度拡張と回盲部近傍の小腸壁肥厚とを認める。本人は外来での治療を希望している。まず行う栄養管理として適切なのはどれか。
a．普通食の経口摂取
b．乳製品を含む流動食の経口摂取
c．成分栄養剤による経腸栄養
d．末梢静脈栄養
e．中心静脈栄養
正答の理由
公式正答はc。小腸切除後の吸収面積の減少に加え、Crohn病の再燃も考慮する下痢・体重減少があり、普通食だけでは栄養を維持できていない。以前の経腸栄養では排便が落ち着いており、成分栄養剤による経腸栄養を再開して栄養状態と腸管病変の改善を図る。過去に中心静脈カテーテル感染と静脈血栓を反復していること、外来治療を希望していることも経腸経路を支持する。必要量を満たせなければ静脈栄養を併用する。
各選択肢の検討
a．普通食の経口摂取。誤り。現在すでに摂取している経口食では下痢と体重減少が進み、栄養を保てていない。
b．乳製品を含む流動食の経口摂取。誤り。乳糖や脂肪の負荷で下痢が悪化する可能性があり、低栄養を伴うCrohn病に対する栄養療法として成分栄養剤を用いる方が適切である。
c．成分栄養剤による経腸栄養。正しい。窒素源がアミノ酸で脂肪が少なく、栄養補給に加えてCrohn病の寛解導入・維持にも用いられる。本例では以前にも経腸栄養で排便が安定していた。
d．末梢静脈栄養。誤り。短期間の補助にはなり得るが、必要な栄養を十分に長期補給するには浸透圧・投与量に限界があり、経腸栄養可能な腸管を使わない理由がない。
e．中心静脈栄養。誤り。腸管機能不全では必要時に重要な方法だが、本設問ではまず経腸栄養を試す状況であり、既往のカテーテル感染・静脈血栓もリスクとなる。
覚えるポイント
小腸切除後のCrohn病で下痢と低栄養が進む場合、残存腸管を利用した経腸栄養を検討する。成分栄養剤は栄養改善に加えてCrohn病の活動性を抑える目的にも用いる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第105回医師国家試験問題および正答
- 炎症性腸疾患（IBD）診療ガイドライン2020（改訂第2版）BQ1-18
- Treatment of Short Bowel Syndrome – NIDDK
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。