第105回医師国家試験 E44（2011年）
正答：e
問題
65歳の男性。1時間前からの胸内苦悶を主訴に来院した。10年前から脂質異常症を指摘され内服治療中である。意識は清明。呼吸数20/分。脈拍60/分、整。血圧108/72 mmHg。12誘導心電図でII、III、aVF誘導でST上昇を認めた。直ちに緊急冠動脈造影を行ったところ、右冠動脈に99%の狭窄を認めたため、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を施行した。再灌流直後に脈拍が120/分に上昇しショック状態となり、意識レベルが低下した。この患者に発生した可能性が高いのはどれか。
a．脳梗塞
b．乳頭筋断裂
c．心室中隔穿孔
d．肺血栓塞栓症
e．心タンポナーデ
正答の理由
公式正答はe。PCI直後の急な頻脈、ショック、意識低下は、冠動脈穿孔による心嚢内出血・心タンポナーデを疑う。心タンポナーデは拡張障害により心拍出量が低下し、急速に循環虚脱を来す。
各選択肢の検討
a．脳梗塞。誤り。脳梗塞は意識障害を来し得るが、PCI直後の循環ショックを説明しにくい。
b．乳頭筋断裂。誤り。急性心筋梗塞の機械的合併症ではあるが、通常は心筋梗塞発症から一定時間後に急性僧帽弁逆流を来す。直後のPCI関連合併症としては心嚢内出血が合う。
c．心室中隔穿孔。誤り。心筋梗塞後の機械的合併症としてショックを来すが、典型的には発症後数日以内で、再灌流直後という時間関係からPCIによる穿孔がより考えやすい。
d．肺血栓塞栓症。誤り。突然の呼吸困難や低酸素血症が目立つ状況がなく、PCIに続く急変の機序として冠動脈穿孔によるタンポナーデが適切である。
e．心タンポナーデ。正しい。PCI時の冠動脈穿孔から心嚢内に出血し、心タンポナーデにより急速なショックを来すことがある。
覚えるポイント
PCI直後の急激なショックでは、冠動脈穿孔と心嚢内出血による心タンポナーデを重要な手技合併症として疑う。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第105回医師国家試験問題および正答
- Management of Complications in Complex Coronary Interventions（Coronary Interventions Handbook, Chapter 15）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。