第105回医師国家試験 E43（2011年）
正答：c
問題
59歳の女性。水様下痢を主訴に来院した。生来便秘気味で下剤を使用することがあった。2年前に膿瘍形成を伴う急性虫垂炎のため約20 cmの終末回腸を含む回盲部切除術を受け、それ以来下痢となっている。排便は4～10回/日であり、夜間に便意のため目が覚めることもある。自宅近くの診療所での下部消化管内視鏡検査で異常を認めず、止痢薬、抗コリン薬、消化管運動調節薬およびプロバイオティクスも無効であるため来院した。体温36.5°C。脈拍72/分、整。血圧112/70 mmHg。腸雑音の亢進を認めるが、腹部に圧痛はない。糞便検査で外観は水様、脂肪（－）、寄生虫卵（－）。便細菌検査では病原性細菌（－）。
血液所見：赤血球434万、Hb 13.2 g/dL、Ht 41%、白血球6,100、血小板18万。
血液生化学所見：アルブミン4.2 g/dL、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、AST 25 IU/L、ALT 38 IU/L、Na 139 mEq/L、K 3.6 mEq/L、Cl 105 mEq/L。CRP 0.1 mg/dL。この患者の下痢に最も関与していると考えられるのはどれか。
a．鉄
b．脂肪
c．胆汁酸
d．腸内細菌
e．ビタミンB12
正答の理由
公式正答はc。終末回腸で再吸収される胆汁酸が切除後に大腸へ流入すると、水分・電解質分泌を促し、水様下痢を生じる。内視鏡で異常がなく、感染や脂肪便を示す所見も乏しい経過と合う。
各選択肢の検討
a．鉄。誤り。鉄欠乏は貧血の原因になるが、水様下痢を直接説明しない。
b．脂肪。誤り。脂肪吸収障害なら脂肪便が想定されるが、便脂肪は陰性である。
c．胆汁酸。正しい。終末回腸切除で胆汁酸再吸収が低下し、胆汁酸性下痢を来す。
d．腸内細菌。誤り。回盲部切除後には小腸内細菌異常増殖も鑑別となり、通常の便培養陰性だけでは除外できない。ただし本例では終末回腸約20 cmの切除直後から続く脂肪便を伴わない水様下痢であり、胆汁酸の大腸流入が最も直接的に説明する。
e．ビタミンB12。誤り。終末回腸切除はB12吸収低下の原因になり得るが、B12欠乏自体は水様下痢を最も直接には説明しない。
覚えるポイント
終末回腸切除後に続く水様下痢では、胆汁酸吸収不全による胆汁酸性下痢を考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第105回医師国家試験問題および正答
- Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guideline on the Management of Bile Acid Diarrhea
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。