第105回医師国家試験 D47（2011年）
正答：d
問題
40歳の男性。小学校教諭。5日間続く発熱と全身倦怠感とを主訴に来院した。2週前に林間学校から帰ってきた。林間学校では野外活動を引率した。帰宅して9日後から発熱と倦怠感とを訴え、自宅近くの診療所でセフェム系抗菌薬の投与を受けていたが、症状が改善しないため紹介されて受診した。意識は清明。体温38.5℃。脈拍92/分、整。呼吸数24/分。血圧122/76 mmHg。右前腕に皮疹を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、右肋骨弓下に肝を4 cm触知する。脾を触知しない。血液所見：赤血球396万、Hb 12.0 g/dL、Ht 38％、網赤血球1.2％、白血球7,800（桿状核好中球12％、分葉核好中球51％、好酸球2％、好塩基球1％、単球6％、リンパ球28％）、血小板8.1万。血液生化学所見：尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、AST 364 IU/L、ALT 451 IU/L、LD 736 IU/L（基準176～353）。CRP 8.3 mg/dL。皮疹の写真（別冊No.19）を別に示す。
病原体として考えられるのはどれか。
a．真菌
b．原虫
c．ウイルス
d．リケッチア
e．マイコプラズマ
正答の理由
野外活動後の発熱、刺し口を思わせる皮疹、血小板減少、肝機能異常があり、リケッチア感染症が考えられる。セフェム系抗菌薬で改善しないことも細胞内寄生性病原体による感染を疑う手掛かりとなる。
画像の見方
前腕皮膚に中心部が暗色で周囲に発赤を伴う刺し口様病変を認める。
各選択肢の検討
a．誤り。皮膚糸状菌症などの真菌症は通常このような急性の高熱・血小板減少・肝障害を一連の病態として起こさない。
b．誤り。マラリアなどの原虫感染も発熱を起こすが、野外曝露後の刺し口と写真の局所病変、臨床経過はリケッチア症を示唆する。
c．誤り。ウイルス感染でも発熱・肝障害は起こりうるが、刺し口を伴う曝露歴と皮疹の所見がリケッチア症に合う。
d．正しい。野外での節足動物曝露後の発熱、刺し口・発疹、血小板減少、肝酵素上昇はリケッチア感染症を疑う組合せである。
e．誤り。マイコプラズマでは呼吸器症状や肺炎が中心となることが多く、刺し口を伴う皮疹は説明しにくい。
覚えるポイント
野外活動後の発熱では、刺し口を全身で探す。リケッチア症では血小板減少や肝酵素上昇を伴うことがある。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。