第105回医師国家試験 D40（2011年）
正答：b
問題
52歳の男性。労作時の息切れを主訴に来院した。1か月前に歯科治療を受け、数日後に全身倦怠感と発熱とが出現した。その後、労作時の息切れが出現し、徐々に増悪したため来院した。既往歴に特記すべきことはない。意識は清明。体温38.5℃。脈拍104/分、整。血圧140/82 mmHg。心尖部で3/6度の全収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。神経学的に異常を認めない。血液培養検査にてグラム陽性球菌が検出された。抗菌薬の静注を開始したが、炎症所見の改善はみられなかった。心エコー図（別冊No.14）を別に示す。
この病態で出現すると考えにくいのはどれか。
a．脳塞栓症。
b．肺塞栓症。
c．眼底出血。
d．Osler結節。
e．心不全の増悪。
正答の理由
発熱・菌血症、心尖部収縮期雑音および心エコー所見から僧帽弁の左心系感染性心内膜炎である。塞栓は脳など体循環へ向かうため、肺塞栓が最も考えにくい。
画像の見方
左心室・左心房の表示があり、僧帽弁の左心房側に突出する不整なエコー像を認める。発熱・血液培養陽性と合わせ、僧帽弁疣贅を示唆する。
各選択肢の検討
a．脳塞栓症。起こり得る。左心系の疣贅が体循環へ飛散すれば脳動脈を閉塞し、脳梗塞を来す。
b．肺塞栓症。考えにくい。僧帽弁を中心とする左心系感染性心内膜炎の塞栓は体循環へ流れるため、肺動脈塞栓は通常起こりにくい。
c．眼底出血。起こり得る。感染性心内膜炎では網膜出血などの眼底所見を認めることがある。
d．Osler結節。起こり得る。感染性心内膜炎に伴う有痛性の指趾結節であり、菌血症と弁病変のある本例でも出現し得る。
e．心不全の増悪。起こり得る。弁破壊や逆流の増悪により心不全が進行し、息切れが悪化し得る。
覚えるポイント
塞栓先は疣贅のある心臓の側で分ける。左心系は脳・腎・脾などの体循環、右心系は肺塞栓を来しやすい。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第105回医師国家試験問題および正答
- Septic Embolism – StatPearls – NCBI Bookshelf
- Infective Endocarditis – Merck Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。