第105回医師国家試験 D37（2011年）
正答：b
問題
53歳の女性。3日前からの発熱を主訴に来院した。2週前から空咳と労作時の息切れとを自覚していた。6か月前から関節リウマチの診断で抗リウマチ薬と副腎皮質ステロイドとを服用し、症状は安定している。胸部エックス線写真で異常を指摘されたことはない。意識は清明。体温38.4℃。呼吸数24/分。脈拍96/分、整。血圧122/78 mmHg。両側肺野にfine cracklesを聴取する。白血球8,600（桿状核好中球2％、分葉核好中球74％、好酸球3％、単球5％、リンパ球16％）。LD 450 IU/L（基準176～353）。免疫学所見：CRP 11.8 mg/dL、β-D-グルカン6 pg/mL（基準10以下）。動脈血ガス分析（自発呼吸、room air）：pH 7.40、PaCO₂ 35 Torr、PaO₂ 76 Torr、HCO₃⁻ 20.9 mEq/L。受診時の胸部エックス線写真で両側肺野にびまん性すりガラス陰影を認める。胸部単純CT（別冊No.12）を別に示す。気管支肺胞洗浄液の細胞診にて核内封入体を認める。
治療方針として適切なのはどれか。
a．副腎皮質ステロイドの増量。
b．ガンシクロビルの投与。
c．抗TNF-α抗体の投与。
d．免疫抑制薬の投与。
e．ST合剤の投与。
正答の理由
免疫抑制療法中の患者に亜急性の発熱・乾性咳嗽・両側すりガラス影があり、気管支肺胞洗浄液の細胞診で核内封入体を認めるためCMV肺炎と判断する。ガンシクロビルを用いる。
画像の見方
両肺に斑状のすりガラス陰影を認める。側方表示R/Lを保持した。
各選択肢の検討
a．副腎皮質ステロイドの増量。誤り。薬剤性肺障害や膠原病肺の増悪なら検討し得るが、本例では細胞診に核内封入体があり、感染症を示す所見を治療せず免疫抑制だけを強めるのは不適切である。
b．ガンシクロビルの投与。正しい。免疫抑制下の亜急性肺炎、びまん性陰影、細胞診での核内封入体からCMV肺炎を考え、抗CMV薬を投与する。
c．抗TNF-α抗体の投与。誤り。関節リウマチ治療薬であり、活動性感染症が疑われる本例で新たに免疫抑制を加える対応ではない。
d．免疫抑制薬の投与。誤り。間質性肺疾患の炎症増悪を考える状況なら候補になるが、病原体を示す封入体があるため感染症への治療を優先する。
e．ST合剤の投与。誤り。ニューモシスチス肺炎の治療薬であるが、β-D-グルカンは基準範囲内で、細胞診の核内封入体はCMV感染を支持する。
覚えるポイント
免疫抑制患者のすりガラス影だけでは原因を決めず、気管支肺胞洗浄の病原体所見やβ-D-グルカンなどを合わせる。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。