第105回医師国家試験 C31（2011年）
正答：a
問題
次の文を読み、30、31の問いに答えよ。
95歳の男性。呼吸困難のため搬入された。
現病歴：咳嗽が続くため2か月前に自宅近くの診療所を受診した。胸部エックス線写真にて肺野に異常陰影を認めたため、近くの病院を紹介され、精査の結果、肺腺癌、肺内転移、骨転移および心膜転移と診断された。患者本人や家族と相談の結果、積極的治療は行わない方針となり、診療所の医師が主治医となって自宅で療養していた。昨日から呼吸困難が出現し、今朝になって増強したため、主治医に相談した上で、救急車を要請した。
既往歴：7年前に心筋梗塞。
生活歴：息子夫婦、孫2人との5人暮らし。喫煙は20本/日を20歳から50年間継続した後、禁煙している。飲酒は機会飲酒。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長160 cm、体重52 kg。体温37.5℃。呼吸数32/分、努力様。脈拍120/分、整。血圧72/40 mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）88%。頸静脈の怒張を認める。心音に異常を認めない。両側肺底部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側下腿に浮腫を認める。
検査所見：血液所見：赤血球385万、Hb 11.0 g/dL、Ht 36%、白血球9,500、血小板22万。血液生化学所見：血糖86 mg/dL、総蛋白5.4 g/dL、アルブミン2.6 g/dL、尿素窒素24 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL、AST 24 IU/L、ALT 40 IU/L、LD 322 IU/L（基準176～353）、ALP 158 IU/L（基準115～359）、Na 142 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 101 mEq/L。CRP 1.2 mg/dL。胸部エックス線写真では原発巣の増大、心陰影の拡大および胸水の貯留を認める。心電図では洞性頻脈と低電位とを認める。
31 使用する薬剤として適切なのはどれか。
a．モルヒネ
b．ジアゼパム
c．ベラパミル
d．ニトログリセリン
e．サクシニルコリン
正答の理由
公式正答はaです。患者と家族は積極的な抗癌治療を希望せず在宅療養を選択しており、現在は強い呼吸困難の緩和が必要です。モルヒネはがん性呼吸困難に用いられますが、著明な低血圧と高齢を踏まえ、治療目標を確認し少量から慎重に投与・観察します。 積極的な抗癌治療を行わない方針は、可逆的原因への対応を一律に行わないことを意味しません。前問で疑う心タンポナーデの評価・処置の適否も本人・家族と相談します。
各選択肢の検討
a．モルヒネ。正しい。進行肺癌による強い呼吸困難の緩和には、患者の治療目標を共有した上でモルヒネ全身投与を検討します。低血圧があるため少量から慎重に調整し、意識・呼吸・循環を観察します。
b．ジアゼパム。誤り。ベンゾジアゼピン系薬単独はがん性呼吸困難の第一選択ではなく、呼吸抑制にも注意が必要です。
c．ベラパミル。誤り。頻脈に対する治療薬として選択する状況ではなく、低血圧のある本例では循環をさらに悪化させる可能性があります。
d．ニトログリセリン。誤り。虚血性胸痛や急性肺水腫の状況とは異なり、血圧72/40 mmHgの患者に投与すると低血圧を悪化させます。
e．サクシニルコリン。誤り。気管挿管時の筋弛緩薬であり、呼吸困難の症状緩和薬ではありません。
覚えるポイント
進行がんの呼吸困難にはモルヒネを検討します。投与量は個別化し、循環不安定や高齢では特に慎重に調整します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。