第105回医師国家試験 B52（2011年）
正答：cまたはe（いずれか1肢）
問題
76歳の男性。転居に伴いB型慢性肝疾患の治療継続目的で紹介され来院した。
現病歴：10年前に自宅近くの医療機関でB型慢性肝炎と診断され、ウルソデオキシコール酸を服用していた。自覚症状は特にない。
生活歴：飲酒は機会飲酒。
既往歴・家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長176 cm、体重64 kg。体温36.4℃。脈拍76/分、整。血圧132/68 mmHg。腹部は平坦で、心窩部に肝を1 cm触知するが、圧痛を認めない。左肋骨弓下に脾を1 cm触知する。下肢に浮腫を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）。血液所見：赤血球311万、Hb 10.9 g/dL、Ht 32％、白血球3,600。血液生化学所見：総蛋白6.0 g/dL、アルブミン2.6 g/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、AST 84 IU/L、ALT 68 IU/L、ALP 220 IU/L（基準115～359）。免疫学所見：HBs抗原陽性、HCV抗体陰性、AFP 140 ng/mL（基準20以下）。食道内視鏡写真（別冊No.7）を別に示す。
腹部ダイナミックCTで早期に造影される腫瘤影を認めた。肝動脈造影写真（別冊No.8A）と上腸間膜動脈造影写真（別冊No.8B）とを別に示す。
肝病変に対する治療として適切なのはどれか。
a．肝移植
b．肝切除術
c．肝動注化学療法
d．ラジオ波焼灼療法
e．肝動脈化学塞栓療法
正答の理由
B型慢性肝疾患、AFP高値、早期濃染する肝腫瘤と両葉の複数の腫瘍濃染から、多発肝細胞癌を考える。低アルブミン血症と食道静脈瘤があり、肝予備能と門脈圧亢進を考慮した治療選択が必要である。門脈血流が描出されており、肝動脈を介した治療が候補となる。公式採点はcまたはeのどちらか1肢を正答として許容しており、ceの2肢選択ではない。現在の治療は腫瘍数・大きさ・脈管侵襲・肝予備能・全身状態に基づき決める。
画像の見方
共通症例のNo.7は食道静脈瘤。No.8Aでは肝両葉に複数の腫瘍濃染を認める。No.8Bは上腸間膜動脈造影の門脈相で、門脈本幹から肝内への血流が描出されている。
各選択肢の検討
a．肝移植。肝移植の適応は腫瘍条件、肝予備能、全身状態等で判断され、提示所見だけから選ぶ根拠はない。
b．肝切除術。両葉に複数の病変があり、食道静脈瘤と低アルブミン血症から肝予備能にも注意を要する。限局病変に対する切除を選ぶ状況ではない。
c．肝動注化学療法。採点上の正解の一つ。肝動脈から抗腫瘍薬を注入する選択肢であり、公式採点ではこの1肢のみの選択を正答として許容する。
d．ラジオ波焼灼療法。主に少数の小型肝細胞癌に用いる局所治療で、本例の両葉多発病変に対する治療として選ばない。
e．肝動脈化学塞栓療法。採点上の正解の一つ。腫瘍栄養動脈に抗癌薬と塞栓物質を投与する治療で、公式採点ではこの1肢のみの選択も正答として許容する。
覚えるポイント
両葉多発肝細胞癌では肝予備能・門脈血流を含めて治療を選ぶ。本問はcまたはeの単一肢を許容する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第105回医師国家試験問題および正答
- AASLD Practice Guidance on prevention, diagnosis, and treatment of hepatocellular carcinoma
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。