第105回医師国家試験 A47（2011年）
正答：A
問題
16歳の女子。浮腫を主訴に来院した。
2週前に発熱と咽頭痛とが出現したが3日で症状は消失した。昨日から尿量の減少を自覚し、本日、排尿がほとんどなく、下腿浮腫が出現したため来院した。3か月前の学校検尿では異常を指摘されなかった。
身長156cm、体重48kg。体温36.2℃。呼吸数12/分。脈拍80/分、整。血圧138/88mmHg。口蓋扁桃の軽度腫大を認める。前脛骨部に圧痕浮腫を認める。
尿所見：蛋白1＋、糖（−）、潜血3＋、尿沈渣に赤血球100以上/視野、白血球5～10/視野、赤血球円柱＋。血液所見：赤血球400万、Hb 12.8g/dL、Ht 38％、白血球6,400、血小板22万。血液生化学所見：総蛋白7.0g/dL、アルブミン3.8g/dL、IgG 1,440mg/dL（基準739～1,649）、IgA 215mg/dL（基準107～363）、尿素窒素22mg/dL、クレアチニン1.2mg/dL、Na 140mEq/L、K 5.6mEq/L、Cl 104mEq/L。免疫学所見：CRP 0.3mg/dL、ASO 1,280単位（基準250以下）、抗核抗体陰性、CH50 18U/mL（基準30～50）。超音波検査で腎の大きさと形状とに異常を認めない。
この患者の入院後の治療方針で適切なのはどれか。
a．経過観察
b．アンジオテンシンII受容体拮抗薬投与
c．ペニシリン系抗菌薬点滴静注
d．副腎皮質ステロイド経口投与
e．血液透析療法
正答の理由
咽頭炎から約2週後に血尿、赤血球円柱、浮腫、乏尿が出現し、ASO高値・CH50低値であるため溶連菌感染後急性糸球体腎炎が考えられます。まず入院下で尿量、体重、血圧、電解質、腎機能を観察し、水・食塩制限などの支持療法を行います。高カリウム血症は再検・心電図を含めて評価し、重症度に応じて治療します。RA系阻害薬は乏尿・腎機能低下・高K血症の状況では避けます。透析は難治性高K血症、肺水腫、尿毒症などの適応がある場合です。抗菌薬は残存GASの除菌と伝播防止のために用いますが、すでに生じた腎炎を治すための点滴静注ではありません。咽頭症状が消失していても除菌の要否は評価します。
各選択肢の検討
a．経過観察：経過を観察しつつ水・食塩制限など支持療法を行うのが基本です。正答。
b．アンジオテンシンII受容体拮抗薬投与：乏尿・腎機能障害と高K血症があり、RA系阻害薬は悪化要因となり得ます。
c．ペニシリン系抗菌薬点滴静注：残存GASの除菌にはペニシリンを用いますが、腎炎そのものへの治療ではなく、点滴静注を初期方針として選ぶ設問ではありません。
d．副腎皮質ステロイド経口投与：典型例に副腎皮質ステロイドを投与する適応はありません。
e．血液透析療法：透析は重篤な電解質異常、体液過剰、尿毒症などの適応がある場合に限ります。
覚えるポイント
溶連菌感染後急性糸球体腎炎の初期対応
出典・参考資料
- 厚生労働省：第105回医師国家試験問題および正答
- Clinical Guidelines for Post-Streptococcal Glomerulonephritis | CDC
- KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。