第104回医師国家試験 I69（2010年）
正答：a・c
問題
61歳の男性。発熱、胸痛および呼吸困難を主訴に来院した。2週前から咳、痰および38 ℃台の発熱が出現し、自宅近くの診療所で風邪と診断されて治療を受けたが改善しなかった。4日前から胸痛と呼吸困難とが出現して増強するため受診した。42歳時にアルコール性肝障害を指摘された。喫煙は30本/日を32年間。飲酒は日本酒4合/日を36年間。体温38.4 ℃。聴診で左胸部の呼吸音が減弱し、同部の打診で濁音を認める。血液所見：赤血球430万、Hb 12.4 g/dl、Ht 42 %、白血球14,800、血小板23万。免疫学所見：CRP 22.8 mg/dl、ツベルクリン反応陰性。胸部エックス線写真で左下肺野に陰影を認める。胸部造影CT（別冊No. 21）を別に示す。胸腔試験穿刺を行って悪臭のある黄色膿性の液を採取した。
対応として適切なのはどれか。2つ選べ。
a．抗菌薬静脈内投与
b．気管支鏡下吸引
c．穿刺ドレナージ
d．左下葉切除
e．放射線治療
正答の理由
肺炎様の経過の後に左胸水が貯留し、試験穿刺で悪臭のある膿が得られたので膿胸です。悪臭は嫌気性菌の関与を示唆します。治療の柱は全身的な抗菌薬投与と、胸腔内の膿の排出です。多量飲酒は誤嚥と嫌気性菌感染の危険因子として説明がつきます。
画像の見方
左胸腔背側に低吸収の液体貯留があり、周囲の胸膜が肥厚して被包化された形をとる。外側にも小さな環状の低吸収域を伴う。試験穿刺の所見と合わせ膿胸に合致する。
各選択肢の検討
a．抗菌薬静脈内投与。正しい。膿胸・肺膿瘍では嫌気性菌を含めて静注で十分な抗菌薬を用います。培養結果に応じて調整します。
b．気管支鏡下吸引。誤り。気管支鏡は肺内病変の評価や癌の除外などに用いる検査で、膿は胸腔にあるため気道からは排出できません。
c．穿刺ドレナージ。正しい。膿胸は胸腔の排液が必須です。胸腔ドレーンで膿を出して感染巣を減らし、肺の再膨張を促します。
d．左下葉切除。誤り。肺葉切除は腫瘍や限局した肺病変の手術です。本例の病巣は胸腔の膿で、まず排液します。排液で改善しない被包化例でも、考慮されるのは膿胸に対する胸腔の手術です。
e．放射線治療。誤り。放射線治療は悪性腫瘍に対する局所治療です。細菌感染である膿胸の治療にはなりません。
覚えるポイント
胸水が膿なら膿胸で、抗菌薬静注と胸腔ドレナージが基本。悪臭は嫌気性菌を示唆する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Pleural Effusion (MSD Manual Professional Edition)
- Lung Abscess (MSD Manual Professional Edition)
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。