第104回医師国家試験 I67（2010年）
正答：c
問題
50歳の女性。主婦。呼吸困難を主訴に来院した。1か月前から乾性咳嗽と軽い息切れ、1週前から微熱が出現し、2日前から呼吸困難を強く感じるようになった。喫煙歴はない。住居は築16年で往来の激しい道路沿いにある。家では猫を飼い、洋裁の内職をしている。意識は清明。身長153 cm、体重47 kg。体温37.6 ℃。呼吸数24/分。脈拍84/分、整。血圧98/56 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。赤沈28 mm/1時間。血液所見：赤血球497万、Hb 13.7 g/dl、Ht 42 %、白血球5,500（桿状核好中球11 %、分葉核好中球51 %、好酸球4 %、好塩基球0 %、単球7 %、リンパ球27 %）、血小板23万。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dl、アルブミン3.5 g/dl、尿素窒素16 mg/dl、クレアチニン0.8 mg/dl、総ビリルビン0.7 mg/dl、AST 19 IU/l、ALT 4 IU/l、LD 252 IU/l（基準176〜353）、ALP 137 IU/l（基準115〜359）、Na 137 mEq/l、K 4.4 mEq/l、Cl 103 mEq/l。免疫学所見：CRP 6.9 mg/dl、IgG 1,225 mg/dl（基準960〜1,960）、IgA 365 mg/dl（基準110〜410）、IgM 117 mg/dl（基準65〜350）、IgE 96 IU/ml（基準120以下）。ツベルクリン反応陰性。胸部エックス線写真（別冊No. 19）を別に示す。
原因として考えられるのはどれか。
a．ネコ皮屑
b．チリダニ
c．トリコスポロン
d．自動車排気ガス
e．ニューモシスチス
正答の理由
問題文から言えるのは次の点です。非喫煙の主婦に約1か月の乾性咳嗽と息切れ、微熱が進み、CRP 6.9 mg/dlの炎症反応があります。IgEは基準内で喘鳴の記載はなく、免疫不全を示す背景もありません。そして住居の築年数、道路沿い、猫、洋裁の内職という環境情報が並び、環境に由来する原因が問われています。一方、発症の季節、帰宅時の増悪、抗トリコスポロン抗体、気管支肺胞洗浄、CTの情報はなく、胸部写真も特異的ではないので、本文と写真だけでは夏型過敏性肺炎と確定できません。ここからは知識で補う部分です。日本では高温多湿の夏に木造家屋や古いコンクリート集合住宅でトリコスポロンを吸入して起こる夏型過敏性肺炎が知られており、選択肢の中で本例の経過に最も合うものとしてトリコスポロンが公式正答です。実際の診断では環境との関連、抗体、気管支肺胞洗浄などで確かめます。
画像の見方
広範な浸潤影や胸水はなく、心陰影の明らかな拡大もない。本解説の読影では右下肺野に淡い網状影を疑うが、血管影との区別は難しく、この写真から診断を特定できる所見とはいえず、確定には高分解能CTなどが望まれる。
各選択肢の検討
a．ネコ皮屑。誤り。動物の皮屑は主に通年性鼻炎などの即時型アレルギーの抗原として挙げられます。本例はIgEが基準内で喘鳴もなく、発熱と炎症反応を伴う経過はIgE介在の反応に合いません。
b．チリダニ。誤り。チリダニも通年性鼻炎などの代表的な抗原で、IgE介在の気道症状が中心です。微熱とCRP上昇を伴って呼吸困難が進む本例の経過とは異なります。
c．トリコスポロン。正しい（公式正答）。夏型過敏性肺炎の原因となる真菌（Trichosporon asahii、T. mucoides）で、高温多湿の時期に木造家屋や古い集合住宅で問題になります。季節や帰宅時増悪は本文にないので、この選択は知識に基づく判断です。
d．自動車排気ガス。誤り。交通量の多い道路沿いという情報は目を引きますが、確認した資料で過敏性肺炎の原因に挙げられているのは真菌や細菌の抗原、化学物質、粉じん、動物蛋白などで、自動車排気ガスは挙げられていません。
e．ニューモシスチス。誤り。ニューモシスチス肺炎は細胞性免疫が低下した患者の日和見感染で、HIV感染ではCD4 200/μL未満で危険が高まります。本例には免疫不全を示す背景がなく、リンパ球や免疫グロブリンも保たれています。
覚えるポイント
住環境が示された亜急性の乾性咳嗽・息切れ・微熱では夏型過敏性肺炎を鑑別に挙げる。原因は家屋のトリコスポロンで、季節性、帰宅時増悪、抗体などで確かめる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Familial summer-type hypersensitivity pneumonitis in Japan: two case reports and review of the literature
- Hypersensitivity Pneumonitis (MSD Manual Professional Edition)
- Allergic Rhinitis (MSD Manual Professional Edition)
- Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection (MSD Manual Professional Edition)
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。