第104回医師国家試験 I63（2010年）
正答：a
問題
65歳の女性。労作時呼吸困難、発熱および体重減少を主訴に来院した。半年前から空咳があり、階段を昇るときに息切れを自覚していた。1か月前から38 ℃を超える発熱が持続し、抗菌薬を服用したが軽快しなかった。体重が1か月で2 kg減少した。最近、関節痛や筋肉痛も自覚するようになった。朝のこわばりはない。心音と呼吸音とに異常を認めない。関節腫脹と筋力低下とを認めない。尿所見：蛋白2＋、潜血3＋。血液所見：赤血球317万、Hb 9.5 g/dl、Ht 26 %、白血球12,500、血小板55万。血液生化学所見：クレアチニン2.4 mg/dl、CK 70 IU/l（基準30〜140）。免疫学所見：CRP 14.5 mg/dl、リウマトイド因子〈RF〉陽性。
診断に最も有用なのはどれか。
a．ANCA
b．抗Sm抗体
c．抗CCP抗体
d．抗Jo-1抗体
e．抗リン脂質抗体
正答の理由
高齢女性に抗菌薬無効の発熱・体重減少・関節痛・筋痛が続き、蛋白尿と血尿、クレアチニン上昇を伴います。空咳と労作時呼吸困難は間質性肺病変を疑わせ、顕微鏡的多発血管炎（MPA）が最も考えられます。高率に陽性となるMPO-ANCAの検査が診断に最も有用です。RF陽性は非特異的で、関節リウマチの根拠にはなりません。
各選択肢の検討
a．ANCA。正しい。MPAはANCA関連血管炎の一つで、MPO-ANCAが高率に検出されます。急速進行性糸球体腎炎、間質性肺炎などの主要症候との組み合わせが診断基準に含まれます。
b．抗Sm抗体。誤り。SLEを疑う際に調べる抗体です。SLEは若年女性に多く、本例の高齢発症・高度の炎症反応と急速な腎障害は血管炎をより疑わせます。
c．抗CCP抗体。誤り。関節リウマチで調べる抗体です。本例には朝のこわばりも関節腫脹もなく、関節症状は関節痛にとどまります。
d．抗Jo-1抗体。誤り。筋炎で調べる抗体です。筋痛はあるものの筋力低下がなくCKも70 IU/lと正常で、筋炎を示唆しません。
e．抗リン脂質抗体。誤り。抗リン脂質抗体症候群は血栓症や妊娠合併症を臨床基準とします。本例に血栓症の記載はなく、血小板も減少ではなく増加しています。
覚えるポイント
高齢者の発熱・体重減少＋血尿・蛋白尿・腎機能低下＋間質性肺病変はMPAを疑いMPO-ANCAを調べる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- 顕微鏡的多発血管炎（指定難病43）｜難病情報センター
- Systemic Lupus Erythematosus (SLE) (MSD Manual Professional Edition)
- Rheumatoid Arthritis (RA) (MSD Manual Professional Edition)
- The Spectrum of Cutaneous Manifestations in Dermatomyositis: A Comprehensive Review
- Antiphospholipid Syndrome (APS) (MSD Manual Professional Edition)
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。