第104回医師国家試験 I61（2010年）
正答：c
問題
35歳の女性。傾眠状態で搬入された。24歳時から1型糖尿病でインスリン自己注射を行っている。5日前から感冒症状、食思不振および下痢のためインスリン注射を中止していた。意識レベルはJCS Ⅱ-20。身長158 cm、体重51 kg。体温36.9 ℃。脈拍88/分、整。血圧98/62 mmHg。咽頭に発赤を認めるが、胸・腹部と神経学的所見とに異常を認めない。尿所見：蛋白（－）、糖4＋、ケトン体3＋。血液所見：赤血球467万、Hb 14.5 g/dl、Ht 44 %、白血球10,400。血液生化学所見：血糖562 mg/dl、HbA1c 9.8 %。
まず静注するのはどれか。
a．抗菌薬
b．ドパミン
c．生理食塩液
d．5 % ブドウ糖液
e．重炭酸ナトリウム
正答の理由
1型糖尿病でインスリンを中断し、シックデイに高血糖と尿ケトン強陽性、血圧低下傾向をきたしており、糖尿病ケトアシドーシス（DKA）を考えます。治療で最も急ぐのは血管内容量の回復で、等張の生理食塩液を急速に静注します。インスリン持続投与とカリウム管理はこれに続いて、または並行して行います。選択肢にインスリンがないのは初期輸液を問うためで、インスリンが不要という意味ではありません。
各選択肢の検討
a．抗菌薬。誤り。DKAの発熱は感染の合併を示唆しますが、本例は36.9 ℃で、咽頭発赤のほかに細菌感染の局所所見は示されていません。感染が疑われれば検索と治療を加えるものの、最初の静注は容量補充です。
b．ドパミン。誤り。血圧低下の主因は浸透圧利尿と下痢による循環血液量減少です。昇圧薬より先に輸液で容量を戻します。
c．生理食塩液。正しい。成人の初期は0.9 %食塩液を1時間に1〜1.5 Lの速度で急速に補います。腎灌流を保ち、血糖とカウンターホルモンの低下にもつながります。
d．5 % ブドウ糖液。誤り。ブドウ糖液は血糖が低下してきた段階（確認した資料では200 mg/dl未満）で、インスリン継続のために加えるものです。血糖562 mg/dlの初期には用いません。
e．重炭酸ナトリウム。誤り。重炭酸の投与は、治療開始1時間後もpH 7未満といった限られた場合に検討します。小児では脳浮腫の危険因子の一つとされ、ルーチンの初期治療ではありません。
覚えるポイント
DKAの初期治療は生理食塩液による急速な容量補充が最優先で、インスリンとカリウム補正を続け、血糖が下がってからブドウ糖を加える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。