第104回医師国家試験 I58（2010年）
正答：a・b
問題
49歳の女性。右の片麻痺と難聴とを主訴に来院した。幼児期から体格が小さく疲労しやすかった。学業も次第に不振となった。35歳ころから徐々に難聴が出現し、38歳ころから知能低下が出現した。47歳のときに右の片麻痺が出現し1か月後に回復した。その後、時々意識消失発作、発作性の頭痛などの症状を伴うようになった。1週前から再び右片麻痺が出現した。身長140 cm、体重32 kg。知能低下（IQ 39）、右同名半盲、両側性感音難聴、右不全片麻痺、構音障害、小脳性運動失調、全身の筋力低下および筋萎縮を認める。姉に同様の症状を認める。
診断に有用なのはどれか。2つ選べ。
a．筋生検
b．髄液ピルビン酸測定
c．極長鎖飽和脂肪酸測定
d．運動神経伝導速度検査
e．血清セルロプラスミン測定
正答の理由
低身長、易疲労、感音難聴、知能低下、繰り返す片麻痺（脳卒中様発作）、発作性頭痛、筋力低下と筋萎縮があり、姉にも同症があることからMELASを考えます。MSDは、ミトコンドリアDNA変異、脳卒中様発作、ミオパチー、乳酸アシドーシスを特徴として挙げ、乳酸/ピルビン酸比の上昇が酸化的リン酸化障害の手がかりとします。診断基準の総説では、骨格筋生検のragged-red fibersと乳酸アシドーシスがミトコンドリアミオパチーの証拠です。現在のコンセンサスではm.3243A>Gなどの病的バリアントの証明が定義の中心で、公式正答は出題当時の選択肢のなかでの判断です。
各選択肢の検討
a．筋生検。正しい。異常ミトコンドリアの増生を示すragged-red fibersを確認でき、ミトコンドリアミオパチーの根拠になります。
b．髄液ピルビン酸測定。正しい。MSDでは乳酸/ピルビン酸比の上昇が酸化的リン酸化障害の手がかりとされます。確認した資料は髄液検体を指定していませんが、この代謝異常を調べる検査として肢の中で本例に合います。
c．極長鎖飽和脂肪酸測定。誤り。副腎白質ジストロフィーなどペルオキシソーム病の検査です。この疾患はX連鎖性で脳卒中様発作が主体ではなく、本例の経過と異なります。
d．運動神経伝導速度検査。誤り。末梢神経の伝導を調べる検査で、確認した資料のMELASの診断の手がかりには挙げられていません。本例の主体は脳卒中様発作と筋症状です。
e．血清セルロプラスミン測定。誤り。Wilson病の検査で、肝症状や神経症状と銅の蓄積が問題になります。本例の繰り返す脳卒中様発作や難聴、家族歴には当てはまりません。
覚えるポイント
低身長+難聴+繰り返す脳卒中様発作+筋症状はMELAS。乳酸・ピルビン酸と筋生検、遺伝子検査で確認する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Mitochondrial Oxidative Phosphorylation Disorders
- Diagnostic Criteria and Management of MELAS and Stroke-Like Episodes: Consensus-Based Statements
- Peroxisomal Disorders
- Wilson Disease
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。