第104回医師国家試験 I50（2010年）
正答：e
問題
72歳の女性。持続性の強い腹痛を主訴に来院した。6時間前に腹痛が突然出現し、徐々に増強した。表情は苦悶様である。体温37.0℃。呼吸数20/分。脈拍112/分、不整。血圧90/60 mmHg。腹部は平坦、軟で、全体に圧痛を認める。血液所見：赤血球480万、Hb 14.8 g/dl、Ht 47 %、白血球18,700、血小板22万。血液生化学所見：尿素窒素41 mg/dl、クレアチニン1.5 mg/dl、Na 135 mEq/l、K 4.0 mEq/l、Cl 97 mEq/l。CRP 1.5 mg/dl。動脈血ガス分析（自発呼吸、room air）：pH 7.41、PaO2 79 Torr、PaCO2 29 Torr、HCO3- 18 mEq/l、BE -5.4 mEq/l。腹部造影CT（別冊No. 9）を別に示す。
対応として適切なのはどれか。
a．副腎皮質ステロイド投与
b．経肛門的イレウス管挿入
c．動脈内ステント留置術
d．経カテーテル的動脈塞栓術〈TAE〉
e．緊急開腹手術
正答の理由
不整脈のある高齢者の突然の激しい腹痛で、腹部は軟らかいのに苦悶様という所見の乖離があり、急性腸間膜虚血を疑います。HCO3- 18 mEq/l、アニオンギャップ20の代謝性アシドーシスを過換気で代償しており、血圧低下もあります。MSDでは、手術で塞栓除去や血行再建、壊死腸管の切除を行い、明らかな腹膜刺激症状があれば直ちに手術室へ進むとされています。本例は腹部が軟らかく、腹膜刺激症状の記載はありません。2022年のWSESガイドラインでは、血管内治療が上腸間膜動脈閉塞の重要な代替手段に位置づけられ、現在は施設や病態で選択が分かれます。出題時の公式正答は緊急開腹手術で、循環不全とアシドーシスのある本例で、血流再建と腸管の評価を同時に行える方法と理解します。
画像の見方
大動脈から前方へ出る上腸間膜動脈の近位は強く造影されるが、末梢への連続は追いにくい。左腹部に壁の厚い造影の弱い小腸ループを認める。1断面の読影であり閉塞部位の断定はしない。
各選択肢の検討
a．副腎皮質ステロイド投与。誤り。血流を回復させず、虚血腸管の壊死や穿孔の評価を遅らせるだけです。
b．経肛門的イレウス管挿入。誤り。腸管内を減圧する処置で、腸管の血流途絶を改善しません。
c．動脈内ステント留置術。誤り（公式正答ではありません）。現在は血管内治療も血流再建の重要な手段とされますが、この手技だけでは腸管の壊死を直接評価して切除することはできません。
d．経カテーテル的動脈塞栓術〈TAE〉。誤り。名前のとおり動脈を塞ぐ手技で、閉塞した血管の血流を再開させる本例の目的とは逆です。
e．緊急開腹手術。正しい。塞栓除去や血行再建、壊死腸管の切除を同時に行えます。
覚えるポイント
不整脈+突然の激しい腹痛+所見の乖離+代謝性アシドーシスは急性腸間膜虚血。放置せず緊急に血流再建と腸管評価を行う。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Acute Mesenteric Ischemia
- Acute mesenteric ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。