第104回医師国家試験 I49（2010年）
正答：a
問題
35歳の男性。人間ドックの腹部超音波検査で異常を指摘され来院した。身長172 cm、体重80 kg。腹部に異常を認めない。血液所見：赤血球520万、Hb 15.3 g/dl、Ht 47 %、白血球6,800、血小板26万。血液生化学所見：AST 24 IU/l、ALT 53 IU/l、γ-GTP 84 IU/l（基準8〜50）。腹部超音波写真（別冊No. 8）を別に示す。検査中、体位による病変の移動はみられなかった。
対応として最も適切なのはどれか。
a．経過観察
b．経口胆石溶解薬投与
c．内視鏡的乳頭括約筋切開術
d．経皮経肝胆嚢ドレナージ
e．腹腔鏡下胆嚢摘出術
正答の理由
無症状の成人で、体位で動かない胆嚢の病変は、結石ではなく小さな隆起性病変（ポリープ）として扱います。図を拡大すると胆嚢壁に1 cmに満たない小さな凹凸があり、音響陰影は目立ちません。ただし印刷図では輪郭が明瞭でなく、大きさの実測はできません。2022年の欧州の合同ガイドラインでは、ポリープは壁から内腔に突出し、可動性や後方音響陰影のないものと定義されています。切除の推奨は10 mm以上、または6〜9 mmで危険因子があるときです。危険因子のない6〜9 mmと危険因子のある5 mm以下は超音波で追跡し、危険因子のない5 mm以下は追跡不要です。同ガイドラインはアジア系を危険因子に含むため、現行の基準では実測の大きさが判断に関わります。これは出題当時の日本の基準そのものではなく、公式正答は経過観察です。
画像の見方
楕円形の無エコーの胆嚢が描出され、音響陰影を伴う結石や1 cmを超える腫瘤は目立たない。拡大すると胆嚢壁に1 cmに満たない小さな凹凸があるが、印刷図では輪郭が不明瞭で大きさは実測できない。肝実質のエコーはやや高い印象がある。
各選択肢の検討
a．経過観察。正しい。無症状で、図に1 cmを超える腫瘤はみられません。可動性のない小さな隆起として、超音波での経過観察が公式正答です。
b．経口胆石溶解薬投与。誤り。結石を溶かす薬で、体位で動かない本例の病変には根拠がありません。無症状の胆石も通常は治療しません。
c．内視鏡的乳頭括約筋切開術。誤り。総胆管結石など乳頭側の処置です。本例に胆管の閉塞や胆管炎の所見はありません。
d．経皮経肝胆嚢ドレナージ。誤り。急性胆嚢炎で胆嚢を減圧する処置です。本例は無症状で、腹部所見も正常です。
e．腹腔鏡下胆嚢摘出術。誤り。現行の欧州ガイドラインでは10 mm以上、または危険因子を伴う6〜9 mmで推奨されます。図に1 cmを超える腫瘤はなく、本例で直ちに手術を選ぶ条件は問題文に示されていません。
覚えるポイント
体位で動かない小さな胆嚢隆起はポリープとして扱う。無症状で1 cmに満たなければ、本問では経過観察を選ぶ。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Management and follow-up of gallbladder polyps: updated joint guidelines between the ESGAR, EAES, EFISDS and ESGE
- Cholelithiasis
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。