第104回医師国家試験 I42（2010年）
正答：a・b・e
問題
37歳の5回経産婦。分娩後の大量出血のため搬入された。妊娠37週時に自然破水後陣痛が発来し、自宅近くの診療所で1時間後に体重3,200 gの男児を娩出した。Apgarスコア8点（1分）、9点（5分）であった。児娩出直後から中等量の性器出血が始まり、胎盤娩出後プロスタグランディンF2αとオキシトシンとが投与されたが出血が持続し外出血の総量が1,500 gとなったため、救急車が要請された。脈拍112/分、整。血圧90/46 mmHg。血液所見：赤血球180万、Hb 5.6 g/dl、Ht 17 %、白血球6,000、血小板6.2万。経腟超音波検査で子宮の形状は正常で内腔に異常を認めないが、Douglas窩に大量の液体貯留像を認める。
対応として適切なのはどれか。3つ選べ。
a．輸血
b．抗DIC療法
c．子宮内容除去術
d．腹腔鏡手術
e．開腹手術
正答の理由
頻脈と低血圧を伴う出血性ショックで、Hb 5.6 g/dlと血小板6.2万は外出血1,500 gだけでは説明しにくい重さです。子宮内腔に異常がなくDouglas窩に大量の液体があることから、腹腔内への出血を考え、子宮破裂も鑑別に入ります。したがって輸血で循環を保ち、血小板低下に対して消費性凝固障害を念頭に抗DIC療法を行い、開腹で出血源を確認して止血します。MSDでは、産科合併症がDICの代表的な誘因とされ、子宮破裂は開腹で確定・治療するとされています。
各選択肢の検討
a．輸血。正しい。MSDでも輸液で足りない循環血液量の不足には輸血を行うとされ、本例はショックと高度貧血があります。
b．抗DIC療法。正しい。産科合併症はDICの代表的な誘因で、大量出血に血小板低下を伴います。凝固検査の結果は問題文にありませんが、MSDの治療である原因の治療と血小板・凝固因子の補充を止血と並行して進めます。
c．子宮内容除去術。誤り。胎盤遺残なら遺残組織の除去が必要ですが、本例は超音波で子宮内腔に異常がありません。
d．腹腔鏡手術。誤り。確認した資料では、子宮破裂の確定と治療は開腹術とされています。ショックを伴う腹腔内大量出血の本例では、公式正答も開腹手術です。
e．開腹手術。正しい。腹腔内出血が疑われ、子宮破裂なら開腹で確定し、修復や必要時の子宮摘出を行います。
覚えるポイント
分娩後ショック+子宮内腔正常+Douglas窩大量液体は腹腔内出血を考え、輸血・DIC対策・開腹止血を同時に進める。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Postpartum Hemorrhage
- Uterine Rupture
- Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。