第104回医師国家試験 H38（2010年）
正答：e
問題
次の文を読み、37、38の問いに答えよ。
68歳の女性。交通事故のため搬入された。
現病歴：夫の運転する乗用車の助手席に座っていた。黄信号で交差点に進入したところ、右折してきた対向車と衝突した。シートベルトは着用していなかった。右胸部痛を訴えている。搬送中に静脈路が確保された。
既往歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。脈拍112/分、整。血圧90/60mmHg。眼球結膜に異常を認めない。頸静脈怒張と冷汗とを認める。心音は微弱。右肺野で呼吸音を聴取しない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）。血液所見：赤血球380万、Hb 10.0g/dl、Ht 35%、白血球8,500、血小板30万。血液生化学所見：血糖82mg/dl、総蛋白6.2g/dl、アルブミン3.4g/dl、尿素窒素12mg/dl、クレアチニン1.1mg/dl、AST 35IU/l、ALT 18IU/l、LD 176IU/l（基準176〜353）、ALP 233IU/l（基準115〜359）、Na 138mEq/l、K 4.3mEq/l、Cl 99mEq/l。胸部エックス線写真（別冊No. 6）を別に示す。
処置としてまず行うのはどれか。
a．輸血
b．昇圧薬投与
c．緊急開胸手術
d．人工呼吸器装着
e．胸腔ドレーン挿入
正答の理由
緊張性気胸は胸腔内の空気を抜かない限りショックが改善しません。選択肢のうち原因を直接解除するのは胸腔ドレーンで、これが正答です。現在のMSDマニュアルでは、直ちに太い針または指で減圧し、その後すぐにチューブドレナージを行う順序を示しています。ドレーンの準備に時間がかかるなら、針による減圧を先行します。
画像の見方
L-SITの表示がある坐位正面像。患者の右胸郭は透過性が亢進して末梢の肺紋理を認めず、右肺は肺門側へ虚脱している。右横隔膜は低く平坦化し、右肋骨横隔膜角は深く、心陰影と縦隔は左へ偏位している。本解説の読影では、右肋骨横隔膜角に明らかな液面形成はなく、胸腔内に腸管ガス像も認めない。
各選択肢の検討
a．誤り。Hb 10.0g/dlで出血も念頭に置きますが、頸静脈怒張を伴う本例の低血圧の主因は静脈還流の障害で、輸血では解除できません。出血の評価と補充は減圧と並行して検討します。
b．誤り。昇圧薬では胸腔内の陽圧も静脈還流の障害も解除されません。原因に対する処置を遅らせます。
c．誤り。蘇生的開胸術は、心肺蘇生を要する外傷や持続する収縮期血圧60mmHg未満など限られた適応で検討します。本例は意識清明で血圧90/60mmHgであり適応にあたらず、まず減圧で改善が見込めます。
d．誤り。機械換気は緊張性気胸の最も多い原因で、陽圧換気は胸腔内の空気を増やしてショックを悪化させるおそれがあります。人工呼吸が必要でも減圧が先です。
e．正しい。胸腔内の空気を持続的に排出し、肺の再膨張と静脈還流の回復が得られます。針による減圧を行った場合も、単純気胸に変わるだけなのでドレーンが必要です。
覚えるポイント
緊張性気胸はまず減圧。実臨床では針または指で減圧してから胸腔ドレーンへ進み、陽圧換気はその後。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Pneumothorax – MSD Manual Professional Edition
- Tension Pneumothorax – MSD Manual Professional Edition
- Overview of Thoracic Trauma – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。