第104回医師国家試験 H36（2010年）
正答：e
問題
次の文を読み、35、36の問いに答えよ。
80歳の男性。自宅で測定した血圧が高いことを主訴に来院した。
現病歴：ここ10年は血圧測定をしていなかったが、80歳の誕生日に孫からプレゼントされた血圧計で血圧を測ったところ、収縮期血圧が170mmHg前後のことが多かった。拡張期血圧は60〜70mmHgであった。
生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
既往歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長162cm、体重64kg。脈拍60/分、整。血圧168/64mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟。浮腫を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）。血液所見：赤血球450万、Hb 13.2g/dl、Ht 41%、白血球7,200、血小板21万。血液生化学所見：血糖98mg/dl、アルブミン3.8g/dl、尿素窒素17mg/dl、クレアチニン0.8mg/dl、総コレステロール160mg/dl。胸部エックス線写真と心電図とに異常を認めない。
この患者に対する説明として適切なのはどれか。
a．「緊急の降圧治療が必要です」
b．「拡張期血圧が正常なので問題ありません」
c．「80歳を超えた人の中では平均的な血圧です」
d．「1年以内に合併症を起こす可能性は5割以上です」
e．「80歳を超えても治療によって心臓や脳の合併症を予防できます」
正答の理由
80歳以上で収縮期160mmHg以上の高血圧を対象にしたHYVETでは、利尿薬を中心とした降圧治療で致死性脳卒中が39%、全死亡が21%、心不全が64%減少しました。JSH 2009も高齢者に適切な降圧治療を勧めつつ、緩徐で慎重な降圧を求めています。無症状で臓器障害を示す所見のない本例には、急がず治療の利益を説明するのが適切です。ただし80歳以上で140mmHg未満まで下げる利益は当時示されておらず、個別の状態に合わせます。
各選択肢の検討
a．不適切。緊急降圧の対象は、けいれんや神経症状、胸痛、呼吸困難など臓器障害を伴う場合です。本例は無症状で検査にも異常がなく、高齢者の降圧は慎重に進めます。
b．不適切。加齢で収縮期は上がり拡張期は下がる傾向があり、脈圧の開大そのものが心血管疾患の危険因子です。拡張期が低いことは安心の材料になりません。
c．不適切。JSH 2009によれば70歳以上の72%が高血圧で、頻度は高いのですが、高血圧の基準は高齢者でも140/90mmHgです。平均的かどうかは治療の要否の基準ではなく、HYVETの対象になる血圧で治療の利益が示されています。
d．不適切。HYVETでは平均173/91mmHgの超高齢者の全死亡率が53.1/1000人年（年約5%）、プラセボ群1912人の脳卒中が69件（追跡中央値1.8年）でした。1年に半数が合併症を起こすような値ではなく、不安をあおる説明です。
e．適切。HYVETの結果とガイドラインに沿った説明です。脳卒中死と心不全の減少を伝え、緩徐な降圧を提案します。
覚えるポイント
80歳以上でも収縮期160mmHg以上の高血圧は降圧の利益がある（HYVET）。急がず慎重に下げる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Chapter 8. Hypertension in the elderly（JSH 2009、Hypertension Research 2009;32:57-62）
- Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older（HYVET、N Engl J Med 2008）
- Hypertension – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。