第104回医師国家試験 H33（2010年）
正答：c
問題
次の文を読み、33、34の問いに答えよ。
10か月の男児。体重増加不良を主訴に来院した。
現病歴：1週前に受けた生後10か月の乳幼児健康診査で体重増加不良を指摘され、紹介された。
出生・発育歴：在胎39週、頭位経腟分娩で出生した。出生時の身長49cm、体重2,980g、頭囲34cm。Apgarスコア7点（1分）。追視2か月、首のすわり4か月、寝返り6か月、お坐り7か月、つかまり立ち10か月。新聞紙をつかんで破ろうとし、名前を呼ぶと振り向く。両親以外に抱かれると泣く。1日7回母乳を1回15分ほど哺乳している。離乳食は粥、イモなどを1日1回、こども茶碗に半分程度与えている。体重の推移（別冊No. 5）を別図に示す。
既往歴：生後5か月ころから顔面、頸部および肘窩に湿疹を認め、痒みが続いている。
現症：身長73cm（－0.5SD）、体重7.2kg（－2SD）、頭囲46.5cm。体温37.2℃。脈拍96/分、整。顔の表情は豊かで、診察しようとすると泣く。皮膚色は良好であるが、四肢伸側は乾燥し、顔面、頸部および肘窩に湿疹を認める。大泉門は1×1cmで平坦である。頸部には小豆大のリンパ節を左右に3個ずつ触知する。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、右肋骨弓下に肝を1cm触知する。左鼠径部に可動性のある小指頭大、弾性硬の腫瘤を触れ、左陰嚢内は空虚である。膝蓋腱反射とアキレス腱反射とに異常を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球420万、Hb 12.0g/dl、Ht 38%、白血球10,600、血小板23万。血液生化学所見：総蛋白6.4g/dl、アルブミン3.4g/dl、尿素窒素12mg/dl、クレアチニン0.4mg/dl、総ビリルビン1.0mg/dl、AST 18IU/l、ALT 12IU/l、ALP 520IU/l（基準780以下）。RAST：卵白＋2、牛乳＋1。
この児の体重増加不良の原因として最も考えられるのはどれか。
a．母乳不足
b．先天異常
c．離乳の遅れ
d．アトピー性皮膚炎
e．成長ホルモン不足
正答の理由
生後10か月は1日3回食へ進める時期で、当時の支援ガイドの目安では9〜11か月の1回量は全がゆ90g〜軟飯80gに野菜、たんぱく質源を組み合わせます。本例は粥やイモを1日1回、こども茶碗に半分のみで量も種類も不足しています。成長曲線は6か月以降で特に緩やかになり、離乳食が必要になる時期と重なります。身長は－0.5SDと保たれ、発達も正常で、まず体重が伸びないのは摂取カロリー不足の型です。
画像の見方
3か月まではおおむね－1SD以上にあるが、6か月で－1SDをやや下回り、10か月では－2SDの線上まで下がっている。6か月以降の増加が特に緩やかになっている。
各選択肢の検討
a．誤り。母乳不足は体重増加不良の原因の一つですが、本例は1日7回1回15分の哺乳があり、この月齢で問題なのは母乳以外の補いです。母乳のみの評価は限定的ですが、最も考えやすいのは離乳の遅れです。
b．誤り。先天異常を疑わせる外表や心肺の異常はなく、発達も月齢相当です。合併する停留精巣は体重増加不良の原因にはなりません。
c．正しい。9〜11か月の目安である3回食に大きく届きません。量と品目を目安に沿って増やし、成長曲線で評価します。
d．誤り。湿疹はあるものの、体重が落ちる直接の説明にはなりません。アレルギーを心配した除去が過度になると摂取不足を招くので、食事内容を確かめます。
e．誤り。摂取不足では身長より先に体重が落ちます。本例は身長が－0.5SDで保たれ、体重だけが－2SDまで下がっており、成長ホルモン不足を疑う型ではありません。
覚えるポイント
乳児の体重増加不良は栄養歴から。9〜11か月は3回食が目安で、身長が保たれ体重だけ落ちるなら摂取不足を考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- 授乳・離乳の支援ガイド（厚生労働省、2007年）
- Growth and Weight Faltering in Children – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。