第104回医師国家試験 H28（2010年）
正答：a
問題
69歳の男性。家族と夕食中に、突然、頭痛と気分不良とを訴え、症状が出てから2時間後に家族に伴われて来院した。5年前から降圧薬を服用していた。意識はやや混濁しており、嘔吐を繰り返している。明らかな四肢麻痺は認められない。頭部単純CT（別冊No. 4）を別に示す。
急速な増悪が予想されるのはどれか。
a．意識障害
b．四肢麻痺
c．血圧低下
d．体温上昇
e．感覚障害
正答の理由
突然の頭痛と反復する嘔吐があり、CTで小脳に大きな高吸収域を認める小脳出血です。小脳血腫は第4脳室を閉塞して急性水頭症を起こしたり、脳幹へ波及、圧迫したりします。3cmを超える血腫では脳ヘルニアの危険もあり、意識障害が短時間で昏睡まで進みえます。頭蓋内圧亢進と脳幹圧迫の徴候を監視し、外科治療を含めて判断します。
画像の見方
眼窩と側頭葉が写る後頭蓋窩の高さの横断像で、小脳虫部付近から画像の右側の小脳半球（通常の表示なら左小脳半球）に広がる不整形の高吸収域を認める。周囲は低吸収で、この断面では第4脳室を明瞭に同定できない。
各選択肢の検討
a．正しい。急性水頭症、脳幹圧迫、脳ヘルニアはいずれも意識を障害し、昏睡や死亡につながります。すでにある軽い意識混濁が増悪の出発点です。
b．誤り。大きな半球出血は片麻痺を起こしますが、後頭蓋窩の大出血では共同偏視や眼球運動麻痺、いびき様呼吸、縮瞳、昏睡といった小脳・脳幹の症状が前景に立ちます。本例も四肢麻痺を認めず、まず予想すべき変化は意識の低下です。
c．誤り。頭蓋内圧が著しく上がると、むしろ高血圧、徐脈、呼吸抑制のCushing三徴がみられます。血圧低下は典型的な増悪の徴候ではありません。
d．誤り。本例で急速に命を脅かすのは、血腫による水頭症と脳幹の圧迫です。体温上昇はこの機序で直ちに進む変化ではありません。
e．誤り。後頭蓋窩の大出血で前景に立つのは小脳・脳幹の症状と昏睡です。血腫の増大で問題になるのは、感覚障害よりも意識と呼吸です。
覚えるポイント
小脳出血は水頭症と脳幹圧迫で急速に意識が低下する。後頭蓋窩の出血は意識の変化を追う。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Intracerebral Hemorrhage – MSD Manual Professional Edition
- Traumatic Brain Injury (TBI) – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。