第104回医師国家試験 G69（2010年）
正答：e
問題
78歳の男性。帰宅途中に転倒し顔面を打撲したため搬入された。72歳から胃食道逆流症で通院治療中である。10日前に仕事からの帰宅時に尿失禁をしたが、意識障害や麻痺は伴わなかった。5日前の定期来院時、同伴の家族は少し元気がないと訴えたが、本人はそれを否定した。バイタルサイン、心肺および神経学的に異常所見を認めず帰宅した。搬入時、激しい頭痛や嘔吐はないが、右上肢が動かしづらいと訴える。意識は清明。体温36.8℃。脈拍92/分、整。血圧154/64 mmHg。右前額部から眼窩部にかけて皮下出血を認める。眼瞼結膜に貧血を認めない。右眼球結膜に出血を認める。胸部と腹部とに異常を認めない。神経学的所見で右指鼻試験がやや稚拙であるが、他に異常を認めない。尿所見、血液所見および血液生化学所見に異常を認めない。心電図と胸部エックス線写真とに異常を認めない。頭部単純CT（別冊No. 12）を別に示す。
考えられるのはどれか。
a．脳膿瘍
b．脳内出血
c．正常圧水頭症
d．転移性脳腫瘍
e．慢性硬膜下血腫
f．急性硬膜外血腫
g．外傷性くも膜下出血
正答の理由
高齢者で、10日ほど前から尿失禁と活気低下が先行し、軽い右上肢の不調が出ており、CTで左大脳半球表面に三日月状の血腫と脳室の圧排を認めるので、慢性硬膜下血腫です。慢性硬膜下血腫は高齢者や脳萎縮のある人に多く、本人が覚えていない軽微な外傷後、数週かけて徐々に症状を起こします。経時変化でCT濃度は高から等、低へと変わるため、等吸収の血腫は見逃しに注意します。今回の顔面打撲の側（右）と血腫の側（左）は一致せず、先行症状から、血腫は今回の転倒より前からあったと考えます。神経症状があるので、脳神経外科と治療を検討します。
画像の見方
向かって右（患者の左）の円蓋部に沿って、前頭部から後頭部まで三日月状の等〜やや高吸収域が広がり、同側の脳溝は不明瞭で、脳室は反対側へ軽度圧排されています。半球表面の血腫の形は三日月状で、両凸レンズ状ではありません。向かって左（患者の右）の頭頂側頭部に低吸収域があります。新しい出血を示す高吸収ではなく、陳旧性変化などが考えられますが、この1断面では性状を特定しません。答えの判断は左右されません。
各選択肢の検討
a．脳膿瘍。誤り。発熱や感染巣があって、造影で確定する脳内の膿の貯留です。本例は発熱がなく血液所見も正常で、CTの異常は脳の外の三日月状領域です。
b．脳内出血。誤り。脳実質内の高吸収域になります。本例の異常は脳の表面に沿って広がり、脳を内側に押しています。
c．正常圧水頭症。誤り。歩行障害・尿失禁・認知症の三徴があって脳室が拡大する疾患です。尿失禁はありますが、本例の脳室に拡大は目立たず、一側性の占拠性病変が主です。
d．転移性脳腫瘍。誤り。多発することが多い脳内の腫瘍で、脳実質の腫瘤や浮腫として現れます。本例は原発巣の情報がなく、胸部エックス線写真も正常で、病変は脳表の三日月状です。
e．慢性硬膜下血腫。正しい。高齢者の緩徐な症状、硬膜下腔の三日月状で等吸収を含む血腫、脳室の圧排に一致します。
f．急性硬膜外血腫。誤り。典型は両凸レンズ状の高吸収域で、側頭骨骨折に伴うことが多く、数時間以内に意識障害が起こります。本例は形も経過も合いません。
g．外傷性くも膜下出血。誤り。脳表や脳溝に沿う線状の高吸収域になります。本例は脳溝が消え、厚みのある硬膜下の貯留が脳を圧排しています。
覚えるポイント
高齢者の活気低下・失禁・軽い片麻痺は慢性硬膜下血腫を疑う。等吸収の三日月状病変は脳室の圧排と脳溝消失で見つける。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Traumatic Brain Injury (TBI) – Injuries; Poisoning – MSD Manual Professional Edition
- Normal Pressure Hydrocephalus – Neurology – MSD Manual Professional Edition
- Brain Abscess – Neurology – MSD Manual Professional Edition
- Overview of Central Nervous System Tumors – Oncology – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。