第104回医師国家試験 G61（2010年）
正答：c
問題
43歳の男性。嗄声と息苦しさとを主訴に搬入された。
現病歴：庭で草花の手入れをしていて指を蜂に刺された。数分後口渇感に続いて嗄声を生じ、息苦しさを感じた。一緒にいた家族が救急車を要請した。
既往歴：以前、蜂に刺されたことがあったが、治療を要するほどではなかった。アレルギー歴に特記すべきことはない。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長172cm、体重60kg。呼吸数24/分。脈拍112/分、整。血圧90/58mmHg。顔面は浮腫状である。心音に異常を認めない。呼気時に喘鳴を聴取する。四肢は温かい。
検査所見：動脈血ガス分析（自発呼吸、room air）：pH 7.50、PaO2 78 Torr、PaCO2 30 Torr、HCO3- 20 mEq/l。
この患者の訴えで病態の重症化を示唆するのはどれか。
a．「鼻がむずむずしてきました」
b．「水を飲みたくなってきました」
c．「目の前が暗くなってきました」
d．「声が響くようになってきました」
e．「刺された部分の痛みが強くなってきました」
正答の理由
蜂刺傷の数分後に嗄声、呼吸困難、顔面浮腫、血圧低下（90/58 mmHg）、頻脈が出現したアナフィラキシーです。四肢が温かいのは血管拡張による分布異常性ショックを示します。眼前暗黒感は脳灌流の低下による失神の前触れで、循環不全の進行を示す訴えです。血圧低下と失神などの臓器障害症状は、アナフィラキシーの診断基準にも挙げられる循環の所見です。治療の第一はアドレナリン筋注です。
各選択肢の検討
a．「鼻がむずむずしてきました」。誤り。くしゃみや鼻汁と同様の粘膜症状で、アナフィラキシーの症状の一つですが、軽症側の訴えで、生命を脅かす気道・循環の悪化を示すものではありません。
b．「水を飲みたくなってきました」。誤り。口渇は本例の発症時からある訴えで、確認した診断基準や重症度の記述に重症化の徴候としては挙がっていません。単独では特異性が低く、循環の悪化を直接示すcを優先します。
c．「目の前が暗くなってきました」。正しい。脳灌流低下による失神の前駆症状で、血圧低下が進行している可能性を示します。
d．「声が響くようになってきました」。誤り。この表現は確認した資料に重症化の徴候として挙がっていません。上気道の悪化はstridorや呼吸困難、嗄声の増悪で評価します。声の変化の訴えがあれば、気道は再評価します。
e．「刺された部分の痛みが強くなってきました」。誤り。ハチ毒は誰にでも局所の毒性反応を起こすので、刺傷部の痛みは局所反応として説明でき、全身の重症度を示しません。
覚えるポイント
アナフィラキシーの悪化は気道（嗄声・stridor）と循環（血圧低下・失神前駆症状）で判断する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- World allergy organization anaphylaxis guidance 2020
- Anaphylaxis – Allergy and Immunology – MSD Manual Professional Edition
- Insect Stings – Injuries; Poisoning – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。