第104回医師国家試験 G60（2010年）
正答：b
問題
84歳の男性。両足の痛みを主訴に来院した。
現病歴：3年前から長い距離を歩くと両足が痛くなって休憩するようになった。徐々に歩ける距離が短くなってきた。現在では、自宅から300mのところにある畑まで歩くのに2回休憩する。動悸や労作時の息切れは自覚しておらず、歩行以外で日常生活には支障を感じていない。
既往歴：50歳から糖尿病のため食事療法と経口糖尿病薬の服用とを行っている。
生活歴：喫煙は20本/日を20歳から30年間であったが、その後禁煙している。飲酒は機会飲酒。
現症：意識は清明。身長160cm、体重51kg。体温36.4℃。脈拍72/分、整。血圧154/82mmHg。眼瞼結膜に貧血を認める。眼球結膜に異常を認めない。心尖部で2/6度の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。前脛骨部と足背部とに浮腫を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖2+。血液所見：赤血球319万、Hb 7.1 g/dl、Ht 24%、白血球5,800、血小板14万。血液生化学所見：血糖134 mg/dl、HbA1c 6.8%、総蛋白6.2 g/dl、アルブミン3.7 g/dl、尿素窒素25 mg/dl、クレアチニン0.9 mg/dl、尿酸6.4 mg/dl、総コレステロール146 mg/dl、トリグリセリド66 mg/dl、総ビリルビン0.3 mg/dl、直接ビリルビン0.1 mg/dl、AST 17 IU/l、ALT 9 IU/l、LD 186 IU/l（基準176～353）、ALP 242 IU/l（基準115～359）、Na 139 mEq/l、K 4.4 mEq/l、Cl 107 mEq/l。CRP 1.3 mg/dl。下肢MRA（別冊No. 11A、B）と腰部単純MRI（別冊No. 11C、D）とを別に示す。
貧血の原因を探るために検査を施行したところ、腫瘍が同定された。
この腫瘍への対応として適切なのはどれか。
a．経過観察
b．手術
c．放射線治療
d．内視鏡治療
e．抗癌化学療法
正答の理由
84歳ですが、日常生活は歩行以外に支障がなく、肝・腎機能も保たれています。前問の画像で明らかな遠隔転移を認めない上行結腸癌で、高度の貧血を起こしています。結腸癌では手術による切除が主たる治療で、局所にとどまれば根治を目指せます。組織型や深達度は問題文に示されていないので、実臨床では内視鏡所見と全身評価、本人の意向も含めて決めます。
画像の見方
下肢MRAと腰部MRIは腫瘍の治療を直接決める所見ではありません。腫瘍の局在は前問の画像で確認し、前問のPET像の範囲では離れた臓器への明らかな転移集積を認めません。
各選択肢の検討
a．経過観察。誤り。Hb 7.1 g/dlの貧血を起こしている腫瘍で、放置すれば出血の持続や進行による閉塞が続きます。手術に耐えられるなら観察にとどめる理由がありません。
b．手術。正しい。腫瘍のある結腸区域と所属リンパ節を切除する外科的切除が、根治を目指す治療の中心です。出血源の除去にもなります。
c．放射線治療。誤り。結腸癌で放射線治療の役割は限られ、術後補助としても一部の高リスク例を除いて確立していません。化学放射線療法が重要なのは直腸癌です。
d．内視鏡治療。誤り。内視鏡的切除の対象はポリープや粘膜内にとどまる早期の病変です。前問のCTで塊として見え、PETで強く集積する腫瘤の根治には向きません。
e．抗癌化学療法。誤り。切除不能例や転移例の全身療法、リンパ節転移を伴う切除後の補助療法として使います。切除可能な原発巣に対して手術の代わりに選ぶ治療ではありません。
覚えるポイント
遠隔転移のない結腸癌は手術が基本。高齢でも機能が保たれていれば年齢だけで除外しない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Colon Cancer Treatment (PDQ®)–Health Professional Version
- Colorectal Cancer – Oncology – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。