第104回医師国家試験 G57（2010年）
正答：c
問題
83歳の男性。8年前にAlzheimer型認知症と診断された。5年前までは徘徊も多く家族も苦労したが、2年前からは自宅内で過ごすことが多くなった。1年前から経口摂取量が減少し、むせることが多くなった。1年間で体重は7kg減少した。3か月前からはベッド上での生活となり、経口摂取量もさらに減少した。2週前に肺炎のため、急性期病院に入院した。抗菌薬の投与で回復したが、意識レベルが低下して経管栄養となり、療養病床を持つ病院へ転院となった。入院時の意識レベルはJCSⅡ-30、家族を認識することは困難であった。転院後2か月、意識レベルはJCSⅢ-100まで徐々に低下した。これまで献身的に介護してきた家族は、本人の事前の意志もあり、延命措置を望まないと医師に伝えた。
対応として適切なのはどれか。
a．膀胱留置カテーテルを挿入する。
b．家族の希望により経管栄養を中止する。
c．面会時間以外の家族付き添いを許可する。
d．経口摂取は困難なため口腔ケアを中止する。
e．体位変換は身体への負担が大きいため中止する。
正答の理由
認知症終末期で意思確認ができない例です。出題当時の厚生労働省ガイドライン（2007年）は、医療内容の変更や中止を多職種の医療・ケアチームが医学的妥当性と適切性をもとに慎重に判断し、苦痛の緩和と患者・家族への精神的・社会的援助を含む総合的なケアを行うよう求めています。残された時間を家族と過ごせる配慮はこの趣旨に沿い、苦痛を増やしません。
各選択肢の検討
a．膀胱留置カテーテルを挿入する。誤り。問題文に尿閉など挿入が必要な状況が書かれていません。確認した資料に直接の記述はありませんが、侵襲を伴う処置を、終末期という理由だけで加える根拠はないと考えます。
b．家族の希望により経管栄養を中止する。誤り。本人の事前の意志があるという情報は重要で、ガイドラインも家族が推定できる意思を尊重するとしています。ただし判断は家族の希望だけでなく医療・ケアチームが慎重に行うもので、その手順を飛ばしてすぐ中止する対応ではありません。
c．面会時間以外の家族付き添いを許可する。正しい。終末期のケアは本人だけでなく家族も対象で、大切な人と過ごし別れを準備できるよう支えます。
d．経口摂取は困難なため口腔ケアを中止する。誤り。がん領域の資料ですが、終末期には口と唇を湿らせる口腔ケアが口渇を和らげる方法として家族にも勧められており、経口摂取ができないことは中止の理由になりません。
e．体位変換は身体への負担が大きいため中止する。誤り。定期的な体位変換は褥瘡の除圧で最も重要な要素で、寝たきりの患者では苦痛の予防として続けます。
覚えるポイント
終末期の治療中止は家族の希望だけで決めず、医療・ケアチームが本人の意思を軸に判断する。苦痛緩和と家族支援は続ける。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- 終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン（厚生労働省 2007年）
- Last Days of Life (PDQ®)–Health Professional Version
- Pressure Injuries – Dermatology – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。