第104回医師国家試験 G55（2010年）
正答：b・d・e
問題
72歳の男性。呼吸困難のため搬入された。1か月前から労作時の息切れを感じていた。1週前から就寝中に咳が出て息苦しくなり目が覚めることがあった。前日から座っていても息苦しさを生じるようになった。高血圧と心筋梗塞との既往がある。喫煙歴はない。診察時には苦悶様であり、咳と喘鳴とを認める。意識は清明。体温 36.0℃。脈拍 108/分、整。血圧 170/104 mmHg。心尖部に2/6度の収縮期逆流性雑音を聴取し、両肺でcoarse cracklesを広範囲に聴取する。
診断に有用な診察所見はどれか。3つ選べ。
a．奇脈
b．頸静脈怒張
c．胸部の鼓音
d．Ⅲ 音
e．浮腫
正答の理由
心筋梗塞の既往、発作性夜間呼吸困難、起坐呼吸に近い安静時呼吸困難、広範なcoarse cracklesと喘鳴（心臓喘息）から、急性増悪した心不全を考えます。心不全に特異性の高い身体所見は頸静脈怒張とⅢ音で、末梢の浮腫も体液貯留を示す所見です。心尖部の収縮期逆流性雑音は左室拡大に伴う僧帽弁逆流を示唆します。
各選択肢の検討
a．奇脈。誤り。吸気時に収縮期血圧が10 mmHgを超えて下がる所見で、心タンポナーデに特徴的です。気管支喘息やCOPD、肺塞栓でも起こるため、心不全の診断を支える所見にはなりません。
b．頸静脈怒張。正しい。右房圧上昇を示し、慢性心不全で特異性の高い身体所見の一つです。
c．胸部の鼓音。誤り。打診での過共鳴は気胸に代表される胸腔や肺内の空気増加を示します。肺水腫ではむしろ鼓音にならず、胸水があれば肺底部は濁音になります。
d．Ⅲ音。正しい。左室充満圧上昇を反映する過剰心音で、奔馬調律として聴取され、心不全で特異性の高い所見です。
e．浮腫。正しい。末梢の浮腫（特に足首・足背）は心不全の一般的な症候で、体液貯留を示します。腎疾患や薬剤などでも生じるので単独では特異的でなく、他の所見と組み合わせて判断します。
覚えるポイント
心不全を支える診察所見は頸静脈怒張・Ⅲ音・浮腫。奇脈はタンポナーデ、過共鳴は気胸を考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Chronic Heart Failure – Cardiology – MSD Manual Professional Edition
- Acute Heart Failure – Cardiology – MSD Manual Professional Edition
- Pericarditis – Cardiology – MSD Manual Professional Edition
- Pneumothorax – Pulmonology – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。