第104回医師国家試験 G53（2010年）
正答：d
問題
65歳の男性。悪心、下腿浮腫および労作時呼吸困難を主訴に来院した。10年前の健康診断で、蛋白尿と高血圧とを指摘されたが放置していた。1か月前から呼吸困難が徐々に出現し、体重が3kg増加した。血圧 178/96 mmHg。下腿に圧痕浮腫を認める。血液所見：赤血球 230万、Hb 6.8 g/dl、Ht 21%、白血球 6,000、血小板 23万。血液生化学所見：血糖 180 mg/dl、尿素窒素 98 mg/dl、クレアチニン 9.1 mg/dl、Na 121 mEq/l、K 8.2 mEq/l、Cl 85 mEq/l、Ca 8.1 mg/dl、P 6.6 mg/dl。動脈血ガス分析（自発呼吸、room air）：pH 7.32、PaO2 98 Torr、PaCO2 29 Torr、HCO3- 15 mEq/l。胸部エックス線写真（別冊No. 9A）と心電図（別冊No. 9B）とを別に示す。
緊急血液透析の準備中にまず行う治療はどれか。
a．濃厚赤血球輸血
b．20% NaClの静注
c．ベラパミルの持続静注
d．グルクロン酸Caの静注
e．速効型インスリンの皮下注射
正答の理由
末期腎不全に近い腎機能低下（クレアチニン9.1 mg/dl）に、K 8.2 mEq/lと心電図のテント状T波、体液過剰による肺うっ血を伴う緊急例です。透析でカリウムを除去するまでの間、まず不整脈から心筋を守る必要があり、カルシウムの静注（グルクロン酸Ca）を行います。カルシウムは血清カリウムを下げませんが、高カリウムの心筋への作用に拮抗します。透析までの間はインスリン＋ブドウ糖の静注など細胞内移行の治療を併用します。アニオンギャップは121−85−15＝21と開大し、代謝性アシドーシスも合併しています。
画像の見方
胸部エックス線写真では心拡大と両側肺野のうっ血様陰影があり、心電図では胸部誘導を中心に高く尖ったT波が目立ちます。腎不全に伴う高カリウム血症と体液過剰を示す所見です。
各選択肢の検討
a．濃厚赤血球輸血。誤り。Hb 6.8 g/dlは腎性貧血を示しますが、輸血はカリウム負荷の原因として挙げられ、容量負荷も加わるため、K 8.2 mEq/lと肺うっ血がある今の第一手にはなりません。
b．20% NaClの静注。誤り。Na 121 mEq/lは体液過剰を伴う低Na血症と考えられ、確認した資料ではこの型の治療は水分制限や利尿薬が基本です。高カリウム血症の資料でも、透析中で体液過剰のある患者ではNa負荷が有害になりうると、重炭酸Naの項に記されています。本例に痙攣や意識障害など重い神経症状の記載もありません。高張食塩水は高カリウムの心筋への作用に拮抗する治療としても挙げられていません。
c．ベラパミルの持続静注。誤り。確認した資料の高カリウム血症の緊急治療には挙がらず、カリウムを下げる薬でもありません。心不全の資料でも、心拍数を調節するCa拮抗薬は収縮能が保たれた場合に慎重に使うとされ、肺うっ血のある本例で透析までの処置に選ぶ理由がありません。
d．グルクロン酸Caの静注。正しい。10%液10〜20 mLを5〜10分で静注し、高カリウムの心筋への作用に拮抗します。心電図変化がある高カリウム血症で速やかに行う処置です。ジギタリス内服例では慎重に用います。
e．速効型インスリンの皮下注射。誤り。確認した資料が緊急のカリウム低下治療として示すのは、レギュラーインスリン5〜10単位の静注とブドウ糖の併用で、皮下注ではありません。インスリンは細胞内移行を促す薬で、心筋への作用に直接拮抗するのはカルシウムです。
覚えるポイント
心電図変化を伴う高K血症は、まずCa静注で心筋を守り、次にインスリン＋ブドウ糖静注で細胞内へ移し、透析で除去する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Hyperkalemia – Nephrology – MSD Manual Professional Edition
- Acute Heart Failure – Cardiology – MSD Manual Professional Edition
- Hyponatremia – Nephrology – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。