第104回医師国家試験 G44（2010年）
正答：d・e
問題
45歳の男性。意識障害のため搬入された。職場の同僚によると、昼食中に突然、激しい頭痛を訴えた後、意識が低下したという。搬入時は傾眠状態で呼びかけによって開眼する程度である。既往歴に特記すべきことはない。家族歴は姉に未破裂脳動脈瘤が指摘されている。
この患者にみられる可能性がある徴候はどれか。2つ選べ。
a．兎眼
b．除皮質硬直
c．一側の眼球突出
d．Bruzdinski 徴候
e．一側の散瞳と眼瞼下垂
正答の理由
突然の激しい頭痛に続く意識低下と、脳動脈瘤の家族歴から、動脈瘤破裂によるくも膜下出血を考えます。血液による髄膜刺激で髄膜刺激徴候が出現し、後交通動脈瘤などでは動眼神経麻痺が起こり得ます。公式正答はd、eです。
各選択肢の検討
a．兎眼。誤り。閉眼できない状態を指し、主に顔面神経麻痺でみられます。くも膜下出血の典型徴候ではありません。
b．除皮質硬直。誤り。除皮質肢位は昏睡など重篤な脳障害の評価でみる所見です。呼びかけで開眼する傾眠の本例に今みられる所見としては選びません。ただし重症化すれば起こり得ない所見とまではいえません。
c．一側の眼球突出。誤り。眼球突出の原因は Graves 病、眼窩の感染や腫瘍、頸動脈海綿静脈洞瘻などで、確認した資料の原因にくも膜下出血は挙げられていません。
d．Bruzdinski 徴候。正しい。Brudzinski 徴候は髄膜刺激徴候です（選択肢の綴りは原本のまま）。くも膜下出血では出血による化学的髄膜炎で、24時間以内に髄膜刺激症状が目立ってきます。
e．一側の散瞳と眼瞼下垂。正しい。瞳孔に及ぶ動眼神経麻痺は、特に後交通動脈瘤やテント切痕ヘルニアで起こり、散瞳と眼瞼下垂がみられます。
覚えるポイント
くも膜下出血は髄膜刺激徴候に注目。一側の散瞳＋眼瞼下垂は後交通動脈瘤を考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Subarachnoid Hemorrhage – Neurology – MSD Manual Professional Edition
- Third Cranial Nerve (Oculomotor) Disorders – Neurology – MSD Manual Professional Edition
- Overview of Coma and Impaired Consciousness – MSD Manual Professional Edition
- 細菌性髄膜炎診療ガイドライン 2014
- Facial Nerve Palsy – Neurology – MSD Manual Professional Edition
- Proptosis – Ophthalmology – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。