第104回医師国家試験 F31（2010年）
正答：d
問題
次の文を読み、30、31の問いに答えよ。
34歳の経産婦。反復する下腹部痛と少量の性器出血とを主訴に来院した。
現病歴：妊娠12週まで近くの診療所で健診を受けていたが、経済的理由でその後は受診していなかった。本日朝から下腹部痛と性器出血とを自覚した。妊娠37週1日に相当していた。
既往歴・生活歴・家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長153cm、体重72kg。体温37.1℃。脈拍84/分、整。血圧142/86mmHg。子宮底長28cm、腹囲95cm。3〜5分間欠で疼痛を伴う子宮収縮を認める。
検査所見：尿所見：蛋白1+、糖（−）。血液所見：赤血球320万、Hb9.5g/dl、Ht28%、白血球9,000、血小板11万。血液生化学所見：総蛋白6.5g/dl、アルブミン3.6g/dl、尿素窒素16mg/dl、クレアチニン0.6mg/dl。CRP0.4mg/dl。
内診で、子宮口は2cm開大、展退度40%、児頭の下降度はSP−2cm。未破水である。胎児心拍数陣痛図（別冊No.4）を別に示す。
対応として適切なのはどれか。
a．経過観察
b．陣痛促進
c．体位変換
d．帝王切開
e．羊水注入
正答の理由
本解説の読影では、基線は約140bpm、細変動は減少し、一過性頻脈を認めません。子宮収縮の頂点より遅れて緩やかに下がる徐脈が複数の収縮のあとにみられ（最も深いもので120bpmをやや下回る）、遅発一過性徐脈と読めます。すべての収縮に伴うわけではなく、細変動の減少と消失の区別は読影者で差が出ることがあります。遅発一過性徐脈は胎児の低酸素血症を示唆し、細変動の減少を伴う点が重要です。子宮口2cmで分娩は遠く、性器出血、血小板減少、妊娠37週としては短い子宮底長から、常位胎盤早期剥離や胎盤機能の低下も考えられます。早剥に異常な胎児心拍や正期産が重なれば、速やかな帝王切開が通常の適応です。本問では超音波の結果が示されていないので、早剥が確定しているわけではありません。なお日本の指針は、基線、細変動、一過性徐脈の3要素で波形を5段階に分類しています。
画像の見方
原本は横向きのため回転して掲載。記録時刻は23:20から23:33。基線は約140bpmで細変動は減少し、一過性頻脈はない。子宮収縮の頂点より遅れて緩やかに下がる一過性徐脈が複数の収縮のあとにみられ、最も深いもので120bpmをやや下回る。途中の強い収縮のあとなど、明らかな徐脈を伴わない部分もある。基線細変動は本解説の読影では減少で、消失とは読まない。
各選択肢の検討
a．経過観察。誤り。細変動の減少と反復する遅発一過性徐脈を放置すると、胎児の低酸素が進むおそれがあります。分娩までまだ時間がかかる状況です。
b．陣痛促進。誤り。異常波形ではオキシトシンを中止する側の対応になり、子宮収縮を強める処置は逆方向です。
c．体位変換。誤り（最終的な対応としては）。酸素投与などとともに胎児蘇生の一つとして行われますが、原因の解除にはならず、娩出の準備を遅らせる理由にはなりません。
d．帝王切開。正しい。経腟分娩まで時間がかかる段階で胎児機能不全が疑われるので、急速に児を娩出します。
e．羊水注入。誤り。陣痛中の経頸管的な羊水注入は、主に臍帯圧迫とそれに伴う変動一過性徐脈に対する処置です。この波形の遅発一過性徐脈と出血の背景を解決する手段にはなりません。
覚えるポイント
細変動減少と反復する遅発一過性徐脈で分娩が遠ければ、急速遂娩として帝王切開を選ぶ。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Fetal Monitoring During Labor and Delivery
- Placental Abruption (Abruptio Placentae)
- iPREFACE score: Integrated score index to predict fetal acidemia by intrapartum fetal heart rate monitoring
- Is amnioinfusion for intrapartum variable decelerations effective? Evaluation of the total deceleration area: A retrospective cohort study
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。