第104回医師国家試験 F29（2010年）
正答：b
問題
次の文を読み、28、29の問いに答えよ。
35歳の女性。発熱と咳とを主訴に来院した。
現病歴：2週前から発熱と咳嗽とが出現し、日ごとに悪化している。
既往歴：特記すべきことはない。薬物アレルギー歴はない。
家族歴：特記すべきことはない。
生活歴：海外渡航歴はない。ペットは飼育していない。
現症：意識は清明。身長150cm、体重54kg。体温38.7℃。呼吸数32/分。脈拍108/分、整。血圧80/60mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉88%。舌・口腔粘膜に乾燥を認める。右下肺野背面にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球428万、Hb11.9g/dl、Ht30%、白血球11,200（桿状核＋分葉核好中球78%、好酸球1%、好塩基球1%、単球8%、リンパ球12%）、血小板35万。血液生化学所見：総蛋白7.0g/dl、アルブミン3.5g/dl、尿素窒素25mg/dl、クレアチニン0.9mg/dl、総ビリルビン1.0mg/dl、AST27IU/l、ALT25IU/l、LD250IU/l（基準176〜353）。CRP8.1mg/dl。胸部エックス線写真（別冊No.3A）と喀痰のGram染色標本（別冊No.3B）とを別に示す。
外来受診時の血液検査で菌血症は認められない。治療を開始し臨床症状は軽快に向かった。
治療を終了する目安はどれか。
a．解熱を確認できた日
b．解熱後2、3日
c．解熱後7日
d．解熱後14日
e．解熱後28日
正答の理由
公式正答はbです。菌血症がなく治療に反応している市中肺炎では、長期投与は必要なく、解熱を確かめてから短期間で終了します。出題当時の米国IDSA/ATS指針（2007）は、最低5日間の投与に加え、48〜72時間解熱していること、臨床的不安定の徴候が1項目以下であることを終了の条件としており、「解熱後2、3日」に対応します。日本呼吸器学会の2017年の指針の表でも、菌血症のない肺炎球菌肺炎は解熱後3（〜5）日間（最低5日間）が目安です。現行のATS/IDSA指針（2019）は解熱日数ではなく、バイタルサインや経口摂取、意識の回復などの臨床的安定を指標に、安定するまで、かつ総投与期間5日以上を推奨します。非重症例で3〜4日とする2025年のATS更新もありますが、本例は重症です。
画像の見方
胸部写真では右中下肺野に浸潤影があり、左肺野は比較的保たれる。Gram染色では紫色に染まる楕円形の双球菌が集簇し、肺炎球菌を示唆する形態である。大型の扁平上皮様細胞も写っており、口腔内成分の混入の可能性は残る。菌種の確定には培養などが必要である。
各選択肢の検討
a．解熱を確認できた日。誤り。2007年の指針の48〜72時間の解熱に届きません。解熱は安定の指標の一つにすぎず、他のバイタルサインや摂食の回復も確認します。
b．解熱後2、3日。正しい（公式正答）。出題当時の指針の「48〜72時間の解熱」に対応します。実際には総投与5日以上という条件も併せて判断します。
c．解熱後7日。誤り。菌血症がなく順調に軽快している例で、解熱後さらに7日続ける目安は確認した指針にありません。
d．解熱後14日。誤り。確認した日本の表で14日に及ぶのは菌血症併発や壊死性肺炎などで、本例の条件に合いません。
e．解熱後28日。誤り。確認した指針の目安から大きく外れ、合併症のない肺炎には過剰な期間です。
覚えるポイント
菌血症のない肺炎の終了は、当時の指針で48〜72時間の解熱かつ最低5日。現行は臨床的安定まで、かつ少なくとも5日が基本。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults
- 成人肺炎診療ガイドライン2017 ポケット版
- Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America
- Community-Acquired Pneumonia
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。