第104回医師国家試験 F22（2010年）
正答：e
問題
54歳の男性。昨日、鎖骨下穿刺によって中心静脈路を確保した。直後の胸部エックス線写真で異常を認めなかった。今朝から咳と胸部の違和感とを訴えている。血圧120/64mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉98%。胸部の聴診で呼吸音の左右差を認める。
まず行う検査はどれか。
a．心エコー検査
b．胸腔試験穿刺
c．血管内視鏡検査
d．鎖骨下静脈造影
e．胸部エックス線撮影
正答の理由
鎖骨下穿刺の翌日に、新しい咳、胸部違和感、呼吸音の左右差が出ており、医原性気胸や血胸を考えます。これらは中心静脈路の合併症で、気胸は特に鎖骨下穿刺に多いとされます。血圧と酸素飽和度は保たれ、緊張性気胸としてただちに穿刺すべき状態ではありません。直後の写真が正常でも、新しい症状と所見が出た以上は胸部エックス線写真を撮り直します。立位吸気での撮影が基本です。
各選択肢の検討
a．心エコー検査。誤り。中心静脈路の合併症には心タンポナーデもあり、疑えば心エコーで確認しますが、この患者は血圧が保たれ、呼吸音の左右差という胸腔の所見が前面にあるので、最初の検査ではありません。
b．胸腔試験穿刺。誤り。血行動態が不安定な緊張性気胸なら画像を待たず穿刺しますが、この患者は安定しています。胸腔穿刺そのものも気胸の原因になるため、まず画像で確認します。
c．血管内視鏡検査。誤り。血管の内腔を見る検査で、呼吸音の左右差の原因として疑う胸腔内の空気や血液は確認できません。
d．鎖骨下静脈造影。誤り。静脈の内腔を造影する検査で、カテーテルに関連する血栓や狭窄を調べる場面に向きます。肺や胸腔の評価には向きません。
e．胸部エックス線撮影。正しい。短時間で気胸や血胸、カテーテル位置を確認でき、血行動態が安定した気胸の確定に用いる基本検査です。
覚えるポイント
中心静脈路留置後の新しい胸部症状と呼吸音左右差は、まず胸部エックス線写真で気胸・血胸を確認する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。