第104回医師国家試験 F20（2010年）
正答：a
問題
76歳の女性。一過性意識障害と四肢冷感とを主訴に来院した。2日前に前頸部に突然痛みが出現し、その後胸痛が加わったため早めに就寝した。背部痛で一時覚醒したが、翌朝には胸痛と背部痛とは軽減していた。かかりつけの診療所を受診し、高血圧に対してβ遮断薬を処方された。本日の午前3時ころ排尿後に約5分間意識消失した。意識回復後、四肢冷感と倦怠感とが持続したため、午前10時独歩で受診した。52歳時に高血圧症、74歳時に糖尿病を指摘されている。意識は清明。体温35.8℃。脈拍72/分、整。血圧104/80mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉96%。胸部と腹部とに異常を認めない。神経学的所見に異常を認めない。
血液所見：赤血球418万、Hb12.7g/dl、Ht40%、白血球9,300、血小板13万。
血液生化学所見：血糖229mg/dl、尿素窒素23mg/dl、クレアチニン1.0mg/dl、AST98IU/l、ALT50IU/l、LD526IU/l（基準176〜353）、ALP189IU/l（基準115〜359）、CK215IU/l（基準30〜140）、CK-MB15IU/l（基準20以下）、Na135mEq/l、K4.8mEq/l、Cl100mEq/l。CRP2.1mg/dl。胸部エックス線写真（別冊No.2A）と12誘導心電図（別冊No.2B）とを別に示す。
次に行うのはどれか。
a．胸腹部造影CT
b．経胸壁心エコー検査
c．心臓カテーテル検査
d．運動負荷心電図（ダブルマスター試験）
e．Shellong試験（起立性低血圧誘発試験）
正答の理由
高血圧の高齢者で、前頸部から胸、背部へ移る突然の痛みに続いて失神が起きています。胸部写真では、本解説の読影で左上縦隔の大動脈弓部が張り出しており、心電図に明らかなST上昇はありません。CK-MBも基準内なので、大動脈解離をまず除外すべき状況です。解離の失神は最大2割にみられ、痛みが移動することも特徴です。確定には造影CTが第一選択となることが多く、全長と分枝の評価のため胸腹部を撮ります。排尿後という状況に引きずられて状況失神で片づけないことが要点です。
画像の見方
胸部写真では左上縦隔の大動脈弓部が張り出し、心陰影も大きく見えるが、明らかな肺野の浸潤影はない。写真中央下部の白い十字状の帯は原本の表示に含まれる。心電図は規則的な洞調律で、右前胸部誘導のS波が深い。S波に続くSTのわずかな上方偏位はあるが、本解説の読影では冠動脈閉塞を示すような明らかなST上昇とは読まない。
各選択肢の検討
a．胸腹部造影CT。正しい。解離の確定に広く使える第一選択で、内膜フラップと二腔を確認し、範囲と分枝の血流まで評価できます。
b．経胸壁心エコー検査。誤り。大動脈弁閉鎖不全などの評価に有用で、実臨床で併用されることはありますが、解離全体の確定には造影CTや経食道心エコーを用います。
c．心臓カテーテル検査。誤り。心電図とCK-MBは急性冠症候群を強く示していません。解離の疑いを除外する前に、侵襲的な検査へ進む順序ではありません。
d．運動負荷心電図（ダブルマスター試験）。誤り。急性大動脈解離は運動負荷検査の絶対禁忌に挙げられています。解離が否定できない患者に行う検査ではなく、解離の診断にも役立ちません。
e．Shellong試験（起立性低血圧誘発試験）。誤り。排尿後の失神だけを見れば思い浮かびますが、先行する胸背部痛と縦隔の所見を説明する検査ではなく、解離の評価より優先しません。
覚えるポイント
説明のつかない失神に移動する胸背部痛と縦隔拡大があれば、大動脈解離を造影CTで確認する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。