第104回医師国家試験 E50（2010年）
正答：b
問題
28歳の女性。自転車を運転中に乗用車と衝突して搬入された。意識は昏睡。脈拍88/分、整。血圧124/78mmHg。右眼のみを開瞼すると右瞳孔径は4mmで、同時に左眼を開瞼しても右瞳孔径は変化しない。左眼のみを開瞼すると左瞳孔径は6mmで、同時に右眼を開瞼すると左瞳孔径は4mmに収縮する。両眼とも眼底に異常を認めない。
瞳孔異常の障害部位として最も考えられるのはどれか。
a．視交叉
b．左視神経
c．右後頭葉
d．左動眼神経
e．右外側膝状体
正答の理由
左眼だけを開けても左の瞳孔は6mmのまま縮まず、右眼を開けると左の瞳孔も4mmに縮みます。また左眼を開けても右の瞳孔は変わりません。直接反射が出ず間接反射が保たれる瞳孔は求心路の障害を示すので、光が入る経路である左視神経の障害です。公式正答はbです。眼底に異常がないことは、網膜など眼底で見える病変を原因としにくくする情報で、眼底より後ろの視神経の障害とは矛盾しません。
各選択肢の検討
a．視交叉。誤り。視交叉には左右の眼からの線維が集まるので、左眼の経路だけが落ちて右眼の経路が保たれているこの所見を説明しにくい部位です。
b．左視神経。正しい。求心路の障害で、左眼への光では両側とも縮瞳しません。右眼への光で左瞳孔が縮むので、遠心路は保たれています。
c．右後頭葉。誤り。対光反射の線維は視覚の線維と分かれて視蓋前域へ向かう回路で、後頭葉はその回路に入りません。片眼の直接反射の消失は説明できません。
d．左動眼神経。誤り。遠心路の障害なら、右眼に光を入れても左瞳孔は縮まないはずです。実際には4mmまで縮んでいます。
e．右外側膝状体。誤り。対光反射の線維は外側膝状体で中継されずに視蓋前域へ向かいます。左眼の直接反射だけが消える所見は説明できません。
覚えるポイント
直接反射なし・間接反射ありは同側の視神経障害（求心路）。動眼神経障害なら間接反射も消える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Overview of Neuro-Ophthalmologic and Cranial Nerve Disorders
- The diagnostic significance of pupillary reflex pathways: insights from classical examination and advanced pupillometry
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。