第104回医師国家試験 E36（2010年）
正答：a
問題
主幹動脈損傷を伴う四肢開放性外傷で正しいのはどれか。
a．創部を圧迫して止血する。
b．局所麻酔下に血管縫合する。
c．鉗子で出血部を挟んで止血する。
d．血行再建は8時間以上の経過観察後に行う。
e．末梢の壊死は下肢よりも上肢で起こりやすい。
正答の理由
開放創からの生命を脅かす出血は、まず局所の圧迫で抑えます。圧迫で止まらない四肢出血には、手術までのつなぎとして止血帯を併用します。その後、虚血時間が延びないうちに血行を再建します。公式正答はaです。
各選択肢の検討
a．創部を圧迫して止血する。正しい。欧州の外傷出血ガイドラインは開放創の局所圧迫を推奨し、一般の四肢開放創からの致死的出血の多くは用手圧迫や圧迫包帯で制御できるとしています。
b．局所麻酔下に血管縫合する。誤り。主幹動脈の修復は、創の清浄化、骨折の固定、血流の確認、必要なら筋膜切開や一時シャントまで含む手術として計画します。確認した資料に麻酔法を指定した記載はありませんが、創部だけを局所麻酔で縫えば済む処置としては扱われていません。
c．鉗子で出血部を挟んで止血する。誤り。手術では血管を確認したうえで近位を制御します。前腕動脈損傷の総説は、出血している創へ盲目的に鉗子や結紮をかけると神経を傷つける危険があるとして勧めていません。部位は前腕の記載ですが、まず圧迫するという順序は同じです。
d．血行再建は8時間以上の経過観察後に行う。誤り。筋と神経が虚血に耐えられるのは6〜8時間程度とされ、それ以内に血流が戻らないと機能回復が悪く切断もありえます。待機する理由はありません。
e．末梢の壊死は下肢よりも上肢で起こりやすい。誤り。上肢は側副血行が豊富で、上腕骨顆上骨折では血管損傷があっても手の血流が保たれることがあるとされます。下肢では、膝窩・大腿動脈の結紮で切断率約70%という戦傷の報告があります。上下肢を同じ条件で比べたデータではありませんが、上肢のほうが壊死しやすいとする根拠はありません。
覚えるポイント
四肢の動脈出血はまず直接圧迫、止まらなければ止血帯。血流再開の目安は受傷後6〜8時間以内。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition
- Diagnosis and treatment of traumatic vascular injury of limbs in military and emergency medicine
- Evidence-based Comprehensive Approach to Forearm Arterial Laceration
- Update in combined musculoskeletal and vascular injuries of the extremities
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。