第104回医師国家試験 D60（2010年）
正答：b
問題
24歳の初産婦。切迫早産のため入院していた。妊娠35週0日で臍帯脱出のため緊急帝王切開で2,460 gの男児を出産した。翌朝、術後初めての歩行直後に呼吸困難、胸痛および気分不良を訴えた。
初期検査として適切なのはどれか。
a．血球検査
b．動脈血ガス分析
c．凝固・線溶検査
d．肺シンチグラフィ
e．下肢静脈超音波検査
正答の理由
切迫早産で入院中に緊急帝王切開を受け、術後初めての歩行直後に発症しています。安静解除後の最初の歩行は肺血栓塞栓症の特徴的な発症状況で、帝王切開後は静脈血栓塞栓症のリスクが高い時期です。選択肢の中では、短時間で酸素化を評価できる動脈血ガス分析が初期検査で、日本のガイドラインの診断手順でも胸部エックス線、心電図、経胸壁心臓超音波などと並ぶスクリーニング検査です。一方、MSD Manualは初期評価にパルスオキシメトリと胸部エックス線を挙げ、血液ガスは補助的に位置づけており、資料により順序は異なります。確定は検査前確率に応じて造影CTなどで行います。公式正答はbです。
各選択肢の検討
a．血球検査。誤り。肺塞栓症に特異的ではなく、低酸素血症の有無や重症度を直ちに評価できません。
b．動脈血ガス分析。正しい。低酸素血症、低二酸化炭素血症、A-aDO2開大を短時間で評価できます。ただし急性例の約30%でPaO2が正常とされ、正常でも否定できず、これだけで診断は確定しません。
c．凝固・線溶検査。誤り。Dダイマーは検査前確率が低〜中等度のときの除外に有用ですが、手術後などでも上昇し、本例は検査前確率も高いため、まず呼吸状態を評価します。
d．肺シンチグラフィ。誤り。確定診断に用いる画像検査の一つですが、CT血管造影より時間がかかり、初期検査ではありません。
e．下肢静脈超音波検査。誤り。深部静脈血栓の検出には有用で、肺塞栓症を疑えば探索しますが、急変時の呼吸評価にはなりません。
覚えるポイント
術後初回歩行時の呼吸困難・胸痛は肺塞栓症を疑う。血液ガスは初期評価だが正常でも否定できず、確定は造影CTなど。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。