第104回医師国家試験 D59（2010年）
正答：d
問題
58歳の男性。言動を心配した妻に伴われて来院した。50歳時に手指振戦が出現しParkinson病と診断されてL-dopaによる治療が開始された。56歳時には、身体の硬さが気になってL-dopaの増量を医師に懇願し、どんどん増量された。1年前ころから、「自分が心で考えていることをテレビに出ている人が察知している」と思いはじめ、被害的な内容の幻聴が聞こえ出した。会社は休みがちとなって自ら退職したが、気分は高揚してパソコンにかじりつき、昼夜逆転の生活になった。インターネットに没頭して高額の物を購入する。性的欲求が亢進して妻に迫るようになり、拒まれると怒り出す。
対応として適切なのはどれか。
a．抗不安薬を投与する。
b．抗てんかん薬を投与する。
c．抗コリン薬を大量投与する。
d．非定型抗精神病薬を投与する。
e．L-dopaの投与を直ちに全量中止する。
正答の理由
L-dopaを大幅に増量した経過で、幻聴と被害的な考え、気分高揚、浪費、性欲亢進が現れており、ドパミン補充療法に関連した精神症状と衝動制御の問題を考えます。本人が増量を求めた経過からはドパミン調節異常症候群も考えられます。急な中止は悪性症候群の危険があるため、公式正答は中止ではなく抗精神病薬で症状を抑える考え方です。ただし実際の順序としては、原因薬の調整をまず検討します。確認した厚生労働省の未承認薬要望資料には、抗パーキンソン病薬の減量などで改善しない場合に、パーキンソニズムを悪化させにくいクエチアピンが用いられ、同資料の時点で日本ではパーキンソン病の精神症状に承認された薬はないと記載されています。非定型でもリスペリドンやオランザピンは運動症状を悪化させうるため、同じ扱いではありません。公式正答はdです。
各選択肢の検討
a．抗不安薬を投与する。誤り。抗不安薬は不安や緊張を和らげる薬で、鎮静の補助に使うことはあっても、幻聴や被害的な考え、躁状態そのものの治療にはなりません。
b．抗てんかん薬を投与する。誤り。てんかんを疑わせる記載がありません。バルプロ酸など一部は気分安定薬としても使いますが、幻聴を含むL-dopa関連の精神症状への標準的な対応として資料に挙がっていません。
c．抗コリン薬を大量投与する。誤り。認知機能障害などの有害作用があり、精神症状があるときはむしろ減量を検討する側の薬です。大量投与は治療になりません。
d．非定型抗精神病薬を投与する。正しい。L-dopaを続けながら精神症状を抑える薬として、MSD Manualはクエチアピン、クロザピン、ピマバンセリンを挙げます。確認した資料の時点で、日本ではいずれもこの適応で承認されていません。
e．L-dopaの投与を直ちに全量中止する。誤り。急な中止は悪性症候群の危険があり、運動機能も悪化します。
覚えるポイント
L-dopa関連の精神症状では急に中止せず、原因薬の調整を検討し、必要ならパーキンソニズムを悪化させにくい非定型抗精神病薬を選ぶ。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Parkinson Disease
- 未承認薬・適応外薬の要望 pimavanserin tartrate（別添様式1-1）
- Impulse Control Disorders in Parkinson's Disease. A Brief and Comprehensive Review
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。