第104回医師国家試験 D51（2010年）
正答：c・e
問題
45歳の男性。農業に従事している。意識障害のため搬入された。夕食後、自宅倉庫へ行ったまま2時間以上たっても戻らないのを心配した家族が見に行き、倒れているのを発見した。搬送した救急隊員によると、そばに空ビンがころがり、床の吐物には有機溶剤臭があった。意識レベルはJCS II-20。身長165 cm、体重58 kg。体温36.0 ℃。脈拍44/分、整。血圧100/58 mmHg。縮瞳を認める。皮膚は湿潤していて発赤はない。骨格筋の線維束攣縮が認められる。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。尿所見：外観は淡黄色透明、蛋白（－）、糖（－）。血液所見：赤血球500万、白血球6,200、血小板32万。血液生化学所見：アルブミン4.8 g/dl、クレアチニン1.1 mg/dl、総ビリルビン0.8 mg/dl、AST 30 IU/l、ALT 35 IU/l、LD 300 IU/l（基準176〜353）、ALP 200 IU/l（基準115〜359）、γ-GTP 30 IU/l（基準8〜50）、コリンエステラーゼ0 IU/l（基準400〜800）、アミラーゼ40 IU/l（基準37〜160）、CK 20 IU/l（基準30〜140）。動脈血ガス分析（自発呼吸、room air）：PaO2 98 Torr、PaCO2 40 Torr、HCO3- 24 mEq/l。
処置として投与が検討されるのはどれか。2つ選べ。
a．亜硝酸アミル
b．メチレンブルー
c．硫酸アトロピン
d．アセチルシステイン
e．ヨウ化プラリドキシム 〈PAM〉
正答の理由
農業従事者の服毒を疑う状況で、縮瞳、徐脈、発汗、線維束攣縮、コリンエステラーゼ著減がそろい、有機リン中毒を考えます。治療はムスカリン症状へのアトロピンと、ニコチン様症状へのプラリドキシムの併用です。呼吸不全に備えた気道管理と、皮膚や衣類の除染も同時に行います。公式正答はceです。
各選択肢の検討
a．亜硝酸アミル。誤り。シアン中毒の解毒キットに含まれる薬で、コリンエステラーゼ阻害には用いません。
b．メチレンブルー。誤り。メトヘモグロビン血症の解毒薬です。本例の所見はコリン作動性症状で、チアノーゼなどの記載もありません。
c．硫酸アトロピン。正しい。ムスカリン受容体を遮断して気管支分泌や気管支攣縮、徐脈を改善します。瞳孔や脈の正常化ではなく、気道症状の改善を目安に増量します。
d．アセチルシステイン。誤り。アセトアミノフェン中毒の解毒薬で、本例の中毒とは対象が異なります。
e．ヨウ化プラリドキシム 〈PAM〉。正しい。アトロピンの後に投与し、線維束攣縮や筋力低下などの神経筋症状を改善します。阻害されたアセチルコリンエステラーゼを再賦活する薬ですが、効果は農薬の種類や重症度で異なる可能性が指摘されています。
覚えるポイント
有機リン中毒は縮瞳・徐脈・線維束攣縮・ChE低下。アトロピンとPAMを併用する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Organophosphate Poisoning and Carbamate Poisoning
- General Principles of Poisoning
- Management of acute organophosphorus pesticide poisoning
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。