第104回医師国家試験 D23（2010年）
正答：d
問題
65歳の男性。吐血のため搬入された。起床時から悪心があり、朝食前に洗面器いっぱいの吐血があった。肝硬変で通院中である。意識は清明。身長167 cm、体重42 kg。体温36.8℃。脈拍108/分、整。血圧96/60 mmHg。腹部は膨隆。血液所見：赤血球340万、Hb 8.5 g/dl、Ht 26 %、白血球3,800、血小板7.2万。血液生化学所見：総蛋白5.5 g/dl、アルブミン2.9 g/dl、尿素窒素45 mg/dl、クレアチニン1.4 mg/dl、総ビリルビン1.3 mg/dl、直接ビリルビン0.8 mg/dl、AST 55 IU/l、ALT 30 IU/l。
血管確保後にまず行うのはどれか。
a．腹腔穿刺
b．抗菌薬点滴静注
c．カルシウム拮抗薬静注
d．上部消化管内視鏡検査
e．トロンビン末溶解液静注
正答の理由
肝硬変患者の大量吐血で、頻脈と血圧低下を伴い、まず食道・胃静脈瘤破裂を考えます。出血源の確認と止血(結紮術など)を同時に行える上部消化管内視鏡が中心の処置で、公式正答はdです。現行の診療では、循環の蘇生と並行してオクトレオチドなどの血管作動薬や抗菌薬を早期に開始します。内視鏡は循環を保ちながら行う点も押さえます。
各選択肢の検討
a．腹腔穿刺。誤り。腹水の評価としてはありえますが、活動性の大量吐血と出血性ショックへの対応を優先します。出血源の診断も止血もできません。
b．抗菌薬点滴静注。誤り(公式キー上)。消化管出血のある肝硬変患者には感染予防の抗菌薬が推奨されており、不要な処置ではありません。ただし止血はできないため、本問では内視鏡を選びます。実際には並行して開始します。
c．カルシウム拮抗薬静注。誤り。カルシウム拮抗薬は血管を拡張する薬で、血圧96/60 mmHgの出血患者では循環を悪化させるおそれがあります。静脈瘤出血の標準薬として資料に挙げられているのはオクトレオチドなどです。
d．上部消化管内視鏡検査。正しい。公式正答。静脈瘤の診断に最も有用で、肝硬変でも出血の最大3分の1は静脈瘤以外とされるため出血源の確認が必要です。同時に結紮術で止血できます。
e．トロンビン末溶解液静注。誤り。トロンビンは血液を凝固させるため血管内に入れてはならず、添付文書でも血管内注入を警告しています。経口または局所に用いる薬で、静注は血管内血栓の危険があります。
覚えるポイント
肝硬変の吐血は循環確保と並行して内視鏡で出血源を確認し止血する。トロンビンは静注しない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。