第104回医師国家試験 D22（2010年）
正答：b
問題
71歳の女性。高血圧症の通院加療中に血液生化学所見の異常を指摘され来院した。腹痛はない。血液所見：赤血球407万、Hb 13.0 g/dl、Ht 39 %、白血球7,800、血小板26万。血液生化学所見：アルブミン3.8 g/dl、総ビリルビン2.2 mg/dl、AST 160 IU/l、ALT 186 IU/l、ALP 1,652 IU/l(基準115〜359)、アミラーゼ62 IU/l(基準37〜160)。免疫学所見：CEA 2.9 ng/ml(基準5以下)、CA19-9 82 U/ml(基準37以下)。上部消化管内視鏡写真(別冊No. 4A)と磁気共鳴胆管膵管像〈MRCP〉(別冊No. 4B)とを別に示す。
この患者で誤っているのはどれか。
a．動揺性の黄疸を呈する。
b．膵・胆管合流異常を伴う。
c．肝内胆管の拡張がみられる。
d．膵頭十二指腸切除術を行う。
e．膵体部癌よりも予後は良好である。
正答の理由
胆道系酵素の上昇、十二指腸乳頭部の隆起と不整、MRCPでの胆管と膵管の拡張から、十二指腸乳頭部癌を考えます。膵・胆管合流異常は先天的な合流形態の異常で、乳頭部癌の所見として本例から読むものではありません。したがって誤っている記述はbで、公式正答もbです。
画像の見方
No.4Aで十二指腸乳頭部の腫大と中央の不整な陥凹、No.4Bで肝内胆管から総胆管の拡張、蛇行して描出される主膵管、胆管下端の途絶を認める。十二指腸壁の外で合流する長い共通管は指摘しにくい(本解説の読影)。
各選択肢の検討
a．動揺性の黄疸を呈する。正しい記述(誤りではない)。動揺性黄疸は乳頭部癌の古典的所見とされ、腫瘍の壊死と脱落で胆汁うっ滞が一時的に軽くなるためと説明されます。ただし必発ではなく、切除20例の報告では進行性黄疸が11例、臨床的にも検査値でも動揺したのは2例、検査値のみの動揺が5例でした。起こりうる所見として理解します。
b．膵・胆管合流異常を伴う。誤っている記述(正答)。膵・胆管合流異常は両管が十二指腸壁の外で合流する先天異常で、胆道癌の危険因子です。本例は乳頭部の腫瘍による下流閉塞で説明でき、合流異常を伴うとはいえません。
c．肝内胆管の拡張がみられる。正しい記述(誤りではない)。乳頭部で胆汁の流出が妨げられるため、上流の胆管が拡張します。別冊No.4Bでも総胆管から肝内胆管にかけて拡張がみられます。
d．膵頭十二指腸切除術を行う。正しい記述(誤りではない)。切除可能な乳頭部癌では、幽門輪温存を含む膵頭十二指腸切除術が標準術式とされています。
e．膵体部癌よりも予後は良好である。正しい記述(誤りではない)。乳頭部癌は膵周囲癌の中で予後が最もよいとされ、膵癌の5年生存率が5%未満とされるのと比べて良好です。ただし乳頭部癌でも長期生存はなお十分ではありません。
覚えるポイント
胆管と膵管がともに拡張し乳頭部が腫大していれば乳頭部癌を考え、治療は膵頭十二指腸切除術。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Prognostic Factors for Long-Term Survival in Patients with Ampullary Carcinoma: The Results of a 15-Year Observation Period after Pancreaticoduodenectomy
- Pancreatic Cancer
- Pancreaticobiliary Maljunction and Its Relationship with Biliary Cancer: An Updated and Comprehensive Systematic Review and Meta-Analysis on Behalf of TROGSS—The Robotic Global Surgical Society
- Fluctuating jaundice in the adenocarcinoma of the ampulla of Vater: a classic sign or an exception?
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。