第104回医師国家試験 C31（2010年）
正答：a
問題
19歳の女性。嘔気を主訴に来院した。
現病歴：1か月前から早朝および空腹時に嘔気を感じるようになった。嘔気は食事により悪化する。症状は軽度で日常生活に支障をきたしていない。嘔吐は伴わず、腹痛、下痢および黒色便を認めたことはなかった。発熱もなかった。食欲は保たれており、体重減少はない。通学している専門学校で試験が続き、ストレスを感じていた。
既往歴：12歳時に急性虫垂炎で虫垂切除術。
生活歴：アパートで一人暮らし。アルバイトはしていない。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：身長156 cm、体重49 kg。体温36.4 ℃。脈拍96/分、整。血圧110/70 mmHg。眼瞼結膜に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。肝・脾を触知しない。両下腿に軽度の圧痕浮腫を認める。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）。血液所見：赤血球370万、Hb 10.8 g/dl、Ht 34 %、白血球11,000（桿状核好中球2 %、分葉核好中球53 %、好酸球3 %、好塩基球1 %、単球3 %、リンパ球38 %）、血小板32万。血液生化学所見：アルブミン4.3 g/dl、尿素窒素10 mg/dl、クレアチニン0.52 mg/dl、AST 18 IU/l、ALT 16 IU/l、LD 289 IU/l（基準値176〜353）、Na 143 mEq/l、K 4.1 mEq/l、Cl 106 mEq/l。CRP 0.6 mg/dl。
追加すべき検査はどれか。
a．尿中ヒト絨毛性ゴナドトロピン測定
b．上部消化管内視鏡検査
c．頭部単純 MRI
d．便虫卵検査
e．抗核抗体
正答の理由
腹部所見は乏しく、軽い貧血、軽度の白血球増加、低めのクレアチニン、やや速い脈、下腿の軽い浮腫があります。これらは循環血漿量の増加など妊娠の生理的変化と矛盾しません。ただしHb 10.8 g/dlは希釈だけでは説明しきれない可能性があり、どの所見も妊娠に特異的ではないので、尿中hCGで確認します。妊娠可能年齢の女性の嘔気・嘔吐では全例に尿妊娠反応が勧められています。公式正答はaです。
各選択肢の検討
a．尿中ヒト絨毛性ゴナドトロピン測定。正しい。簡便で、妊娠の有無を直接確認できます。妊娠と分かれば内視鏡やエックス線などの方針にも関わります。
b．上部消化管内視鏡検査。誤り。慢性の嘔吐で検討される検査ですが、侵襲があり、黒色便や体重減少もありません。まず妊娠を確認します。
c．頭部単純 MRI。誤り。神経症状や頭蓋内圧亢進を示す所見がなく、適応の根拠がありません。
d．便虫卵検査。誤り。下痢がなく好酸球も3%です。鮮魚からの感染であるアニサキス症は内視鏡で診断し、便検査は役に立ちません。
e．抗核抗体。誤り。尿蛋白陰性で、発熱や関節症状など全身性エリテマトーデスを疑う臨床像がありません。軽い貧血と白血球増加だけでは検査の根拠になりません。
覚えるポイント
若年女性の嘔気では尿中hCGを最初に測る。軽い貧血や低クレアチニンは妊娠の変化と矛盾しない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Nausea and Vomiting – MSD Manual Professional Edition
- Physiology of Pregnancy – MSD Manual Professional Edition
- Anisakiasis – MSD Manual Professional Edition
- Systemic Lupus Erythematosus (SLE) – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。