第104回医師国家試験 C29（2010年）
正答：c
問題
55歳の女性。右下腹部痛を主訴に来院した。
現病歴：5日前から毎日就寝前に右下腹部痛が出現したが、中途覚醒はせず、起床時には軽快するため放置していた。本日朝は腹痛が軽快しないため来院した。経過中発熱はない。便通1回/日。
既往歴：18歳時に卵巣嚢腫で右卵巣摘出術、28歳時に帝王切開で出産、37歳時に急性虫垂炎で虫垂切除術。
生活歴：特記すべきことはない。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。体温36.8 ℃。脈拍80/分、整。血圧102/68 mmHg。頭頸部と胸部とに異常を認めない。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。McBurney 点の約4 cm頭側を中心に圧痛があり、同部位に限局して筋性防御と反跳痛とを認める。かかと落としにて腹痛は増強する。
検査所見：尿所見：潜血（−）、白血球反応（−）。血液所見：赤血球421万、Hb 12.2 g/dl、Ht 38 %、白血球13,000（桿状核＋分葉核好中球71 %、好酸球2 %、好塩基球0 %、単球5 %、リンパ球22 %）、血小板26万。血液生化学所見：血糖107 mg/dl、アルブミン3.9 g/dl、尿素窒素8.6 mg/dl、クレアチニン0.8 mg/dl、総ビリルビン0.6 mg/dl、AST 13 IU/l、ALT 12 IU/l、LD 196 IU/l（基準176〜353）、ALP 289 IU/l（基準115〜359）、Na 136 mEq/l、K 4.6 mEq/l、Cl 106 mEq/l。CRP 4.8 mg/dl。腹部造影CT（別冊No. 2）を別に示す。
対応として適切なのはどれか。
a．経過観察
b．非ステロイド性抗炎症薬投与
c．抗菌薬投与
d．超音波ガイド下ドレナージ
e．開腹手術
正答の理由
問題文に病名はなく、右側結腸憩室炎は本解説の推定です。方針はその推定だけに頼らず判断できます。腹膜刺激症状は限局し全身状態は保たれ、白血球13,000、CRP 4.8 mg/dlと炎症があります。本解説の読影ではドレナージの標的となる被包化された大きな液体貯留も明瞭ではありません。したがってまず抗菌薬で治療します。憩室炎として扱う場合はグラム陰性桿菌と嫌気性菌を覆います。公式正答はcです。腹膜刺激症状は膿瘍や穿孔でも出るので、悪化時や大きな膿瘍が確認されたときはドレナージや手術を再検討します。
画像の見方
図は腹部造影CTの1断面で、読影文は原本にありません。以下は本解説の読影です。画像の向かって左（患者の右）の側腹部で、上行結腸の位置の腸管に著明な壁肥厚があります。内腔のガスは前内側に偏り、その周囲は強く造影され、後外側優位に不均一な軟部濃度が広がります。周囲脂肪の濃度も上がっています。憩室そのものはこの1断面で指摘できません。内部の低吸収域は小さく不整で、被包化された大きな液体貯留は明瞭ではありません。ただし図に尺度がなく1断面の印刷画像なので、膿瘍の有無は断定しません。
各選択肢の検討
a．経過観察。誤り。現在は全身の炎症がない単純性の例で抗菌薬なしの管理も認められますが、対象は主にS状結腸の単純性で全身炎症がない場合です。腹膜刺激症状と炎症反応のある本例では治療が必要です。
b．非ステロイド性抗炎症薬投与。誤り。原因の感染を治療する薬ではありません。NSAIDは憩室炎のリスクを高めるとされており、治療の中心にしません。
c．抗菌薬投与。正しい。腸内細菌を標的に投与します。症状が強い例は入院のうえ静注で治療します。
d．超音波ガイド下ドレナージ。誤り。ドレナージの主な対象は3〜4 cmを超える膿瘍や、抗菌薬で改善しない膿瘍、臨床的に悪化する例です。本解説の読影ではこの断面に大きな膿瘍は明瞭でなく、尺度のない1断面なので膿瘍を完全には否定できないものの、まず抗菌薬で治療し経過で再評価します。
e．開腹手術。誤り。緊急手術の適応は遊離穿孔や便汁性腹膜炎で、ほかに保存治療で3〜5日改善しない場合や痛み・発熱の増悪があります。本例の局所所見には当てはまりません。
覚えるポイント
限局した腹膜刺激症状で全身状態が保たれる結腸の炎症は、憩室炎を考えてまず抗菌薬。大きい膿瘍はドレナージ、穿孔と汎発性腹膜炎は手術へ。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Colonic Diverticulitis – MSD Manual Professional Edition
- Acute Abdominal Pain – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。