第104回医師国家試験 C28（2010年）
正答：d
問題
55歳の女性。右下腹部痛を主訴に来院した。
現病歴：5日前から毎日就寝前に右下腹部痛が出現したが、中途覚醒はせず、起床時には軽快するため放置していた。本日朝は腹痛が軽快しないため来院した。経過中発熱はない。便通1回/日。
既往歴：18歳時に卵巣嚢腫で右卵巣摘出術、28歳時に帝王切開で出産、37歳時に急性虫垂炎で虫垂切除術。
生活歴：特記すべきことはない。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。体温36.8 ℃。脈拍80/分、整。血圧102/68 mmHg。頭頸部と胸部とに異常を認めない。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。McBurney 点の約4 cm頭側を中心に圧痛があり、同部位に限局して筋性防御と反跳痛とを認める。かかと落としにて腹痛は増強する。
検査所見：尿所見：潜血（−）、白血球反応（−）。血液所見：赤血球421万、Hb 12.2 g/dl、Ht 38 %、白血球13,000（桿状核＋分葉核好中球71 %、好酸球2 %、好塩基球0 %、単球5 %、リンパ球22 %）、血小板26万。血液生化学所見：血糖107 mg/dl、アルブミン3.9 g/dl、尿素窒素8.6 mg/dl、クレアチニン0.8 mg/dl、総ビリルビン0.6 mg/dl、AST 13 IU/l、ALT 12 IU/l、LD 196 IU/l（基準176〜353）、ALP 289 IU/l（基準115〜359）、Na 136 mEq/l、K 4.6 mEq/l、Cl 106 mEq/l。CRP 4.8 mg/dl。腹部造影CT（別冊No. 2）を別に示す。
炎症が進展している部位はどこまでか。
a．消化管粘膜固有層
b．消化管筋層
c．消化管漿膜（臓側腹膜）
d．壁側腹膜局所
e．壁側腹膜全体
正答の理由
圧痛の部位に限局して筋性防御と反跳痛があり、かかと落としでも痛みが増します。これらは腹膜刺激症状で、はっきり局在する痛みは体性神経が分布する壁側腹膜に炎症が及ぶと生じます。腹部は平坦で所見は限局し、バイタルも保たれるので、腹膜全体の汎発性腹膜炎とは考えにくい所見です。この判断は身体所見から導け、病名の確定を要しません。問題文に病名はありません。本解説の読影ではCTに右側腹部の結腸の著明な壁肥厚と周囲脂肪の濃度上昇があり、虫垂切除後で虫垂炎は考えにくいことから、右側結腸憩室炎を候補と推定します。ただしこの1断面では憩室を指摘できず、CTだけでは結腸癌と区別できない例もあります。公式正答はdです。
画像の見方
図は腹部造影CTの1断面で、読影文は原本にありません。以下は本解説の読影です。画像の向かって左（患者の右）の側腹部で、上行結腸の位置の腸管に著明な壁肥厚があります。内腔のガスは前内側に偏り、その周囲は強く造影され、後外側優位に不均一な軟部濃度が広がります。周囲脂肪の濃度も上がっています。憩室そのものはこの1断面で指摘できません。内部の低吸収域は小さく不整で、被包化された大きな液体貯留は明瞭ではありません。ただし図に尺度がなく1断面の印刷画像なので、膿瘍の有無は断定しません。
各選択肢の検討
a．消化管粘膜固有層。誤り。粘膜にとどまる炎症は腹膜を刺激せず、筋性防御や反跳痛を説明できません。CTで周囲脂肪の濃度上昇があることとも合いません。
b．消化管筋層。誤り。腸管壁内の病変による内臓痛は局在がはっきりせず鈍い痛みです。本例の限局した腹膜刺激症状には届きません。
c．消化管漿膜（臓側腹膜）。誤り。臓側の神経は主に伸展や収縮に反応し、局所の刺激には反応しません。反跳痛があるのは、体性神経が分布する壁側腹膜まで達したことを示します。
d．壁側腹膜局所。正しい。局所の筋性防御と反跳痛は壁側腹膜の限局性の刺激に合い、範囲が右側腹部にとどまります。
e．壁側腹膜全体。誤り。汎発性腹膜炎なら所見は腹部全体に広がります。本例は所見が限局し、腹部も平坦です。
覚えるポイント
反跳痛や筋性防御は壁側腹膜への波及を示す。範囲が限局していれば局所腹膜炎と判断する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Acute Abdominal Pain – MSD Manual Professional Edition
- Colonic Diverticulitis – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。