第104回医師国家試験 C26（2010年）
正答：d
問題
45歳の女性。右膝関節の腫れを主訴に来院した。
現病歴：6か月前から両側の手首や手指の関節が痛みだしたが放置していた。朝起きてから30分間は手足を動かしにくい。2週ほど前から両膝が痛み、特に右膝が腫れてきた。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：喫煙は10本/日を20年間。飲酒は機会飲酒。
家族歴：母が慢性甲状腺炎〈橋本病〉。従姉が Sjögren 症候群。
現症：身長155 cm、体重45 kg。体温36.5 ℃。脈拍72/分、整。血圧132/74 mmHg。左手関節に腫脹と圧痛とがあり、右膝関節に関節液貯留を認める。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）。血液所見：赤血球317万、Hb 9.5 g/dl、Ht 26 %、白血球11,000、血小板45万。血液生化学所見：総蛋白7.2 g/dl、アルブミン3.7 g/dl、クレアチニン1.0 mg/dl、尿酸6.5 mg/dl、総コレステロール210 mg/dl、トリグリセリド105 mg/dl、AST 27 IU/l、ALT 30 IU/l、アミラーゼ85 IU/l（基準37〜160）、Na 137 mEq/l、K 3.8 mEq/l、Cl 105 mEq/l、TSH 3.5 μU/ml（基準0.2〜4.0）、FT3 2.6 pg/ml（基準2.5〜4.5）、FT4 0.9 ng/dl（基準0.8〜2.2）。免疫学所見：CRP 5.8 mg/dl、リウマトイド因子〈RF〉80 IU/ml（基準20未満）、CH50 55 U/ml（基準30〜50）、免疫複合体陰性。
この病態でみられる身体所見はどれか。
a．指尖潰瘍
b．甲状腺腫
c．耳下腺腫
d．皮下結節
e．蝶形紅斑
正答の理由
手関節・手指に始まる多関節炎が6か月続き、炎症所見の上昇、RF陽性、貧血、血小板増多があることから関節リウマチが考えられます。腎症を示す尿所見がなく補体も低下しません。みられる関節外所見の代表は皮下のリウマトイド結節です。朝のこわばりは30分と典型（60分以上）より短いので、この一点で否定はしませんが他の所見と合わせて判断します。公式正答はdです。
各選択肢の検討
a．指尖潰瘍。誤り。指先の潰瘍は全身性強皮症に多い所見です。関節リウマチでも血管炎で指の虚血は起こりますが、この病態の代表所見ではありません。
b．甲状腺腫。誤り。無痛性の甲状腺腫大は橋本病の所見で、母の病歴から連想させる肢です。関節リウマチの関節外症状には挙げられず、本人のTSH、FT3、FT4も基準内です。現症に記載がないのは他の肢も同じなので、この病態でみられる所見かどうかで判断します。
c．耳下腺腫。誤り。耳下腺へのリンパ球浸潤はSjögren病の所見です。関節リウマチにSjögren病が合併することはありますが、従姉の病歴を本人の所見に結びつける根拠はありません。
d．皮下結節。正しい。リウマトイド結節は関節リウマチの最大30%にみられ、関節外症状の代表です（有病率は低下傾向です）。
e．蝶形紅斑。誤り。全身性エリテマトーデスの皮疹です。SLEなら抗dsDNA抗体や腎障害、補体低下を伴いやすく、本例の補体高値と蛋白尿陰性は合いません。
覚えるポイント
RF陽性の慢性多関節炎では関節リウマチを考え、関節外所見の代表は皮下のリウマトイド結節。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第104回医師国家試験問題および正答
- Rheumatoid Arthritis (RA) – MSD Manual Professional Edition
- Systemic Sclerosis – MSD Manual Professional Edition
- Sjögren Disease – MSD Manual Professional Edition
- Systemic Lupus Erythematosus (SLE) – MSD Manual Professional Edition
- Hashimoto Thyroiditis – MSD Manual Professional Edition
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。